Анатолий Касатов: «Мы искали синегнойную палочку везде — в ФЦССХ ее нет»

На вопросы Properm.ru о причинах смерти Ани Фаткуллиной, о попытках повлиять на пермских следователей, выясняющих обстоятельства смерти девочки, и о количестве смертей после операций в центре сердечно-сосудистой хирургии ответил главный хирург Министерства здравоохранения Пермского края, доцент кафедры госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии им. академика Вагнера Анатолий Касатов.

Темой нашего разговора стал разрастающийся скандал вокруг Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ), связаный с гибелью 5-летней Ани Фаткуллиной и еще нескольких пациентов Центра. Стены ФЦССХ, похоже, навсегда разделили конфликтующие стороны непреодолимой баррикадой.

Офицальная позиция — в центре синегнойной палочки нет, зато она всегда присутствует в окружающей нас среде. После проведенной операции ослабланный иммунитет просто не может справиться с окружающими нас микробами. Позиция родственников погибших пациентов Центра — в инфицировании виноват медперсонал, который занес синегнойную палочку во время операции.

Сейчас в конфликте появилась третья сторона — следственный комитет, который должен дать оценку произошедшему и, наверное, поставить точку в этой истории.

— Анатолий Владимирович, вы являетесь практикующим хирургом федерального центра сердечно-сосудистой хирургии?

— При возникновении необходимости я консультирую в центре пациентов в качестве торакального хирурга

— Проводилась ли Министерством здравоохранения Пермского края проверка по факту гибели Ани Фаткуллиной после операции в центре?

— Давайте мы немного по-другому все это сформулируем. Наша основная цель — разобраться с тем, что произошло, почему это произошло и что необходимо сделать для предотвращения подобных ситуаций.

Сейчас в качестве экспертов пытаются выступить все люди, которые остались неравнодушными к сложившейся ситуации. Но давать оценку должны те, кто понимают суть проблемы, те, кто являются экспертами в этом деле.
Поймите нас правильно. Гибель пациента трагедия и для оперирующего хирурга, и для всего персонала лечебного учреждения. Горе родных мы прекрасно понимаем, но, с другой стороны, есть ситуации, которые не всегда зависят только от врачей. И мне бы, ей-богу не хотелось, чтобы делали преждевременные выводы. Любая экспертиза, экспертная оценка, проверка должна быть отделена от эмоций.

У ребенка был тяжелейший врожденный порок сердца, недоразвитие аорты, полностью нарушенный клапанный аппарат. Летальность при этой патологии составляет 50–60%. Это статистика. Остальные пациенты становятся тяжелыми инвалидами если своевременно не выполнить операцию. Давление в легочной артерии растет, нормального насыщения крови кислородом нет. И пока ребенок маленький, он вроде бы себя неплохо чувствует. Оперировать, когда совсем все плохо, уже нельзя, это не даст никаких результатов. Никаких методов консервативного лечения не придумано. Единственное возможное лечение — это операция.

Врожденный порок один не бывает никогда. Страдают все органы, нарушается иммунная система. Девочка страдала очень частыми вирусными заболеваниями, по несколько раз за год.

Особенность хирургии пороков сердца заключается в том, что когда клапан неполноценный, есть его дефект, он очень нестоек к инфекции. Поэтому практически любой микроб, который попадает на клапан, вызывает то, что называется эндокардитом. Проблема в одном — иммунная система организма не может справиться с микроорганизмами, которые нас окружают.

— Но из клинико-патологоанатомического заключения следует, что очагом заражения является как раз сердечный клапан, замена которого проходила в центре?

— Не совсем так. Ребенок поступает в больницу. Проводится стандартное микробиологическое исследование. После операции мы видим, что нигде в результатах анализов не фигурирует синегнойная палочка. При этом она всегда присутствует в окружающей среде. Чаще всего она есть на кожных покровах, но не имеет условий для развития. На фоне респираторно-вирусной инфекции, которая была у ребенка, на фоне перенесенной операции с искусственным кровообращением (а искусственное кровообращение это сильный удар по иммунитету), риск развития, активации этой микрофлоры очень высок, но говорить о том, что она именно «занесена» во время операции оснований нет.

Ребенок был осмотрен после выписки в поликлинике федерального центра , врачи понимали, что причиной повышения температуры может быть эндокардит (то, чего боятся все). Ребенку сделали ультразвуковое исследование (единственный метод, позволяющий подтвердить или опровергнуть диагноз), признаков инфекционного процесса на клапанах нет. Ребенку сделано рентгенологическое исследование — нет пневмонии, нет воспаления легких. Имеется гиперемия зева — ОРВИ. Показаний для госпитализации ребенка в кардиохирургический стационар нет. Более того, положить ребенка с вирусной инфекцией в кардиохирургию значит подвергнуть риску заражения этой инфекцией других малышей, которые там находятся.

Врачами центра были даны рекомендации. После выписки родители вызвали на дом врача, ребенок был осмотрен. На следующий день температура была нормальная. Потом ребенка увозят в Екатеринбург.

— Через какое время после операции может проявиться синегнойная палочка?

— В любое. Активируется какая-то эндогенная флора на фоне вирусной инфекции и ослабленного иммунитета. Екатеринбургские врачи также не сразу смогли понять, что происходит с ребенком. Лечили от ОРВИ, лечили с серозным менингитом, потом взяли посевы и нашли синегнойную палочку.

Возникает ряд вопросов. Можно было провести генетическое типирование синегнойной палочки там и здесь, но бактериологический материал в Екатеринбурге был уничтожен (в ГКБ №40 Екатеринбурга — Properm.ru). В заключении больницы сказано:»Выделена синегнойная палочка. Культура уничтожена». Это подтверждается в пробах крови от 3 декабря:»Культуры уничтожены». Обнаружили в посевах синегнойную палочку еще 30 ноября, а экстренное извещение в Роспотребнадзор подано только 25 декабря, хотя по установленному порядку сделать это необходимо в течение 12 часов. Микробиологическая культура уничтожена. Ее нет. Нельзя сравнить генотипы микроорганизмов в Перми и в Екатеринбурге. Почему это произошло мне не ясно. В результате в настоящее время невозможно определить генотип микроорганизма, выделенного в Екатеринбурге и сравнить с генотипом микроорганизмов выделенных в Перми.

— Обычно так не делается?

— Мы не уничтожаем микробные культуры, мы смотрим генотип. Это, прежде всего, вопрос безопасности наших пациентов, вопрос качества нашей работы. То, что с синегнойной палочкой на коже и в зеве пациенты поступают, это факт. Мы проводим генетическое исследование и получаем разные генотипы. Говорить о том, что это микроб, выросший в одном месте и распространяющийся, мы не можем, и это есть в материалах проверки Роспотребнадзора. Поэтому говорить о том, что ребенок погиб в результате того, что в ФЦССХ занесли инфекцию абсолютно неправильно.

— Гибель Ани Фаткуллиной от синегнойной палочки не единичный случай. Были и другие пациенты ФЦССХ, с аналогичным диагнозом, которые находились в центре в это же время. Их истории очень похожи.

— Есть определенный процент послеоперационных осложнений. Есть инфекционные послеоперационные осложнения. Стерильные инструменты, стерильные условия операционной, персонал, который знает, что делать, крайне тяжелый контингент больных. При ослабленном иммунитете, при сочетании нескольких тяжелых операций риск развития инфекции не занесенной, а эндогенной (возникшей в результате внутренних предрасположений или причин — Properm.ru) есть всегда. И он есть в любой клинике мира. Процент всех осложнений после кардиохирургических операций даже в лучших мировых клиниках может достигать 10%. В том числе это касается и проблемы септических осложнений которые были, есть и к сожалению будут в хирургии всегда, и не надо это связывать только с кардиохирургией.

— Проверка Роспотребнадзора выявила в ФЦССХ ряд нарушений, в том числе и нарушений санитарно-гигиенических норм.

— Безусловно. Существует огромное количество санитарных норм и правил, есть неустранимые нарушения, есть системные, есть нарушения текущие. Задача любой проверки проконтролировать устранение этих нарушений. Давайте посмотрим, что мы имеем в материалах проверки. Да, действительно в ходе проверки была выделена кишечная палочка. Только выделена она была с колеса тележки для стерилизатора, который ездит по всем помещениям.

Синегнойная палочка. 60 смывов — мы искали везде — аппараты, аппаратура, вентиляция, стены — нигде нет. На следующий день сделали еще 17 смывов в наиболее критических местах — опять нет. Пробы на стерильность соответствуют нормам, пробы воздуха, лекарства, вода — нигде нет синегнойной палочки.
С помощью института экологии и генетики микроорганизмов, мы пытались найти хотя бы остатки генотипа синегнойной палочки. Но в 50 пробах не обнаружены даже ее остатки.

Обследуем весь персонал контактных медработников, это 10 человек, которые работали с Фаткуллиной — никаких следов микроорганизма.

Безусловно, были высевы синегнойной палочки на коже больных при поступлении. Мы проводим генетическое исследование всех высевов, чтобы узнать, госпитальная инфекция или пришла извне. Ответ получаем такой:»Культуры фенотипически разнородны», то есть это разные микробы.

— Но нарушения же были зафиксированы?

— Да, ряд замечаний был высказан. Соответствующие санкции были предприняты. Я прошу обратить внимание на одну маленькую деталь. Да, безусловно, ювелирные изделия в отделении реанимации , а именно обручальное кольцо (которое было на руке у одного человека из медперсонала под перчаткой) — это нарушение. Но высевов микробов с рук персонала нет. Поэтому на инфекционную безопасность пациентов это не влияло никоим образом.

— Вторая проверка, проводимая по факту гибели Ани Фаткуллиной, нарушений не выявила?

— Вот заключение специалистов федерального министерства:»Расценить случай, как инфекцию, связанную с оказанием медицинской помощи в федеральном центре не представляется возможным, так как пациентка была выписана без признаков хирургической инфекции».

— Анатолий Владимирович, давайте обратимся к статистике. Сколько пациентов оперируется в ФЦССХ?

— Центр федеральный. Объемы оперативной деятельности определяются федеральным министерством. На прошлый год было запланировано 2025 операций. На этот год плановое задание составляет 5450 операций. В среднем получается от 6 до 10 операций в день.

— Пациенты не только из Пермского края?

— Пациенты из Пермского края, Кирова, Удмуртии, Тамбова, Ростова, Татарстана, Калмыкии, Свердловской области, Ханты-Мансийского АО, Камчатки, ЯНАО. В основном близлежащие территории — Кировская область и Удмуртия, имеющие крайне слабую кардиохирургическую помощь. Но по большому счету пациентом может стать любой житель России, который сюда будет направлен. Кто-то на чем-то больше специализируется, кто-то что-то лучше умеет, безусловно результаты всегда лучше, если в центре оперируется много больных с такой патологией.

— Если составить рейтинг российских кардиоцентров, на каком месте окажется ФЦССХ?

— Его не надо составлять, он есть. Центр (а ранее «Институт сердца») на протяжении последних трех лет занимает третье место в стране по объемам кардиохирургической помощи после института Бакулева и новосибирского института патологии кровообращения.

— Один главврач кировской больницы, отказываясь госпитализировать Алексея Чуракова с осложнением после операции на сердце в центре, объяснил это существованием некой федеральной программы, по которой всех пациентов нужно направлять на госпитализацию в Пермь. Якобы в Перми нужно сделать сколько-то миллионов операций, чтоб выйти на общемировой уровень, поэтому качество их не интересует, главное — количество. Это означает, что ФЦССХ искусственно «накачивают» пациентами?

— Никакой проблемы в организации лечения этого этого пациента в Кирове быть не должно, при условии, что квалификация кардиохирургов позволяет сделать повторную операцию на сердце. Сотрудники нашего центра имеют достаточно большой опыт оперативного лечения данной крайне тяжелой категории больных, очевидно по-этому пациент и был направлен в Пермь.

— То есть этот врач просто переложил с себя ответственность?

— Вы меня поймите правильно, хирургия специальность сложная. Осложнений не будет у того, кто делает самые простые операции. Практически от всех сложных случаев можно отказаться. Процент осложнений будет близок к нулю, послеоперационная летальность тоже. Но тогда нуждающиеся в операции тяжелые больные просто погибнут, поскольку консервативная терапия не может заменить радикальное оперативное лечение.

— Любой врач может отказаться от тяжелого случая?

— Да, если это превышает его возможности и возможности его лечебного учреждения. Но в этой ситуации он обязан направить пациента на лечение в то учреждение, где ему смогут оказать квалифицированную помощь в соответствии с медицинскими показаниями.

— Каков процент смертности после операций в ФЦССХ?

— Есть понятие послеоперационная летальность — это пациенты погибшие в стационаре после перенесенной операции. Процент послеоперационной летальности в ФЦССХ соответствует среднему его значению по Российской Федерации в целом. Если говорить о врожденных пороках сердца: послеоперационная летальность — 8,25% в среднем по стране (в Институте сердца не превышает 3%), но летальность пациентов без операции 50–60%. При ишемической болезни летальности почти нет. У новорожденных детей с врожденными пороками сердца летальность высокая во всем мире, но альтернативы нет — если их не оперировать, летальность равна 100%.

— Есть мнение, что якобы погибших пациентов ФЦССХ увозят в морг Института сердца и фиксируют смерть уже там. Якобы это делается для того, чтобы не портить статистику Центру. Как вы можете прокомментировать эту информацию?

— Глупости. Погибших пациентов вскрывают в патологоанатомическом отделении краевой клинической больницы, поскольку у федерального центра и у «Института сердца» нет своей патанатомии. Регистрация умерших идет за тем лечебным учреждением, где они умерли.

— Каково время нахождения в хирургическом стационаре после хирургического вмешательства?

— Если говорить о федеральном центре то в среднем 6–7 дней. Но больные бывают разные. Если пришел больной, ему сделали коронарографию (рентгеноконтрастный метод исследования — Properm.ru), поставили стент (изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом — Properm.ru), то на 2–3 сутки необходимость в дальнейшем стационарном лечении в большинстве случаев отсутствует. За рубежом после этой процедуры выписывают на следующий день.

Если мы говорим о госпитальной инфекции, то чем раньше пациент ушел из стационара, честно говоря, тем лучше. Это общая тенденция во всем мире. Меньше риск перекрестного инфицирования с другими больными. После операции иммунитет ослаблен, у каждого больного есть свой микроб. Поэтому при отсутствии каких-либо проблем пациент выписывается.

— По факту гибели Ани Фаткуллиной возбуждено уголовное дело. Обращался ли следственный комитет в краевое министерство здравоохранения за какими-либо разъяснениями, экспертными оценками?

— Следственный отдел вызывал специалистов на допросы, и я там был — давал определенные пояснения. Но официальных запросов от следственного комитета в адрес министерства здравоохранения Пермского края не поступало, поскольку центр по подчиненности относится к федеральному министерству. Более того, поскольку мы заинтересованы в установлении истины, несмотря на проведенную федеральную проверку, мы направили в адрес министра здравоохранения Российской Федерации официальное письмо губернатора Пермского края с просьбой о проведение повторной экспертизы качества оказания помощи больной Фаткуллиной на всех этапах ее оказания. Начиная от поликлиники в Екатеринбурге, проходя через федеральный центр, и заканчивая 40-ой больницей.

— Если предположить, что следователи найдут инфекцию в центре. Что дальше? Были ли подобные случаи раньше?

— Никаких гипотетических предположений я делать не буду. Я могу гарантировать одно — все будет исключительно в рамках действующего законодательства, решение будет принимать суд и это решение будет неукоснительно выполнено.

Давайте я напомню вам одну историю широко освещавшуюся в средствах массовой информации. Имя Соня Куливец вам о чем-то говорит? В одной из больниц Краснодарского края 4 года назад 5-летней девочке ампутировали руку, когда после якобы неправильной установки катетера образовался тромб и началась гангрена руки. Начались следственные действия против детского реаниматолога и медсестры. В прессе даже не подвергался сомнению факт виновности врача. Доктор с 27-летним стажем был помещен в СИЗО, где покончил жизнь самоубийством. У него остались маленькие дети. А после проведения всех экспертиз состава преступления в его действиях выявлено не было. То есть врач невиновен. Нормально? Я прошу только об одном — до заключения компетентных органов, до заключения СК и решения суда, если такое будет, быть более корректными в формулировках.

Наши жители очень верят всем публикациям в СМИ, но когда человек не идет на жизненно необходимую ему операцию из-за страха появившегося после многочисленных публикаций, он просто умирает от инфаркта.
Я полагаю, что не совсем корректно намеренно собирать случаи осложнений, собирать родственников, которые перенесли тяжелейшую утрату и на основании только их суждений готовить очередную публикацию. Когда у человека горе, сложно объективно оценивать ситуацию. Чисто по-человечески я их понимаю, и абсолютно искренне соболезную им. Но очень прошу помнить, что есть еще тысячи больных, которые перенесли сложные операции на сердце и в настоящее время живы-здоровы и вернулись к нормальной жизни.

— Что вы думаете о том, что расследование уголовного дела было передано от следственного отдела Ленинского района Перми в СК Свердловской области? По словам Аркадия Константинова, который добивался этого, такое решение поможет исключить возможное вмешательство и влияние на следствие.

— Это решение следственного комитета и оно не обсуждается. Как вы себе представляете влияние на СК? Мне кажется что не имеет принципиального значения, где будет проводиться следствие, точно также, считает и Сергей Германович (Суханов — Properm.ru). Важно только одно — чтобы следствие было объективным, беспристрастным и честным. Это право Аркадия Александровича, хотя с другой стороны, это тоже можно расценивать как попытку повлиять на следствие. Он делает как раз то, чего опасается якобы со стороны Сергея Германовича.