«Онкология — это не приговор, но любой стресс может стать триггером». Интервью с Зинаидой Акишиной

Зинаида Акишина - главный внештатный онколог Министерства здравоохранения Пермского края, главный врач ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер», заслуженный врач РФ.

— Зинаида Васильевна, какие цели перед собой ставите как руководитель Пермского краевого онкоцентра?

— Во-первых, качественное лечение пациентов онкологического профиля, помощь специалистам на местах в выявлении заболеваний на ранних стадиях. Наши сотрудники будут проводить обучение, как правильно «разглядеть» диагноз, как правильно вести пациента.

Во-вторых, чтобы в коллективе была благоприятная рабочая обстановка, коллектив должен работать спокойно, выполнять свои задачи несмотря ни на какие внешние обстоятельства.

— Хватает ли специалистов в Пермском крае?

— Конечно, не хватает. Не только онкологов, но и других, например рентген-диагностов. Мы столкнулись с кадровым дефицитом, но пытаемся решить эту проблему. Сейчас на базе онкоцентра учатся 25 ординаторов. Часть останется у нас, остальные поедут в территории Пермского края работать онкологами.

— Сколько территорий сейчас остаются без онкологов. Есть такие данные?

— Нет территорий без онкологов. Всё равно есть врачи, которые отвечают за онкологическую службу в поликлиниках, выполняют эту работу. Это могут быть терапевты и другие специалисты.
В крае работают 45 онкологических кабинетов (включая Пермь) и 8 центров амбулаторной помощи, где врачи-онкологи оказывают консультативную, диагностическую, лечебную помощь, даже химиотерапию проводят. Центры межтерриториальные, находятся в Чайковском, Кунгуре, Чусовом, Кудымкаре, Соликамске, Березниках, Краснокамске. В некоторых из них круглосуточные стационары, в некоторых дневные стационары. Центры качественно оснащены, в них есть эндоскопическое оборудование, рентген, МРТ и КТ.
Эти центры очень сильно разгружают диспансер. К сожалению, в самой Перми пока нет такого центра амбулаторной помощи, но мы работаем над его созданием.

— По поводу строительства нового здания онкоцентра нельзя не написать. Оно анонсировано. Что происходит?

— Мы ждем, когда будут приняты окончательные решения на уровне региона. После чего, конечно же, примем участие в составлении технического задания, встретимся с концессионером. Пока другой информации у нас нет. Хочу отметить, в настоящее время в онкодиспансере нет проблем ни с оборудованием, ни с лекарственным обеспечением. Кроме того, благодаря федеральному проекту по борьбе с онкологическими заболеваниями мы получили достаточное количество нового и современного оборудования, в настоящее время поставки оборудования продолжаются в рамках действующих контрактов.

— С очередями в поликлинику вопрос пока не решить, правильно? Что нужно, чтобы его решить?

— Что касается очередей, то в целом ситуация под контролем. Сроки ожидания приема не превышают оговоренных программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи, от 7 до 14 дней. Конечно, хотелось бы, чтобы у нас появилось новое и современное здание поликлиники.

— Проблема появилась не вчера, почему возникают очереди?

— Приведу простой пример. Вот у меня стопка направлений из районных поликлиник, женских консультаций. Причина направления сюда — «общий осмотр», направила акушерка. Да как так? Какой может быть общий осмотр в онкологической поликлинике? И пациент начинает беспокоиться, и место займет чье-то, кому точно нужнее это посещение.

— Просто считается, что у вас лучшие специалисты, они точно разберутся, а в районных поликлиниках и консультациях могут и не заметить.
— В пермских поликлиниках работают хорошие онкологи, это точно. А необоснованные направления создают очередь. Разбираемся сейчас с этим. Из края часто везут тяжелых пациентов, которые могут получать помощь на местах, на консультации. Родственникам приходится нанимать перевозку, сопровождать больного. Зачем? Есть телемедицинские консультации, надо их использовать.

Есть маршрутизация, есть приказ министерства, надо соблюдать инструкции. Есть КТ и МРТ в разных поликлиниках, надо направлять туда пациентов, у нас очень высокая загрузка томографа. Над построением эффективной маршрутизации работа ведется всегда, потому что что-то меняется, происходит.

— Почему из районных поликлиник онкологи отправляют в краевую онкологическую поликлинику — на консультации, на пункцию молочной железы, например, да по любому поводу?

— Достаточно часто, да, направляют пациентов в поликлинику краевого онкологического диспансера на манипуляции, которые они могут сделать и сами. Иногда это связано с неопытностью самого врача, в некоторых случаях и с нежеланием как самого врача, так и пациента. Мы постоянно повышаем квалификацию врачей-онкологов на местах, приглашаем их к себе на мастер-классы по выполнению тех или иных манипуляций. В последнее время отмечается стойкая тенденция по увеличению количества манипуляций, выполненных в поликлиниках по месту жительства. Работу с ними будем совершенствовать. В еженедельном режиме будем проводить видеоселекторы с центрами амбулаторной помощи.
А вообще самое лучшее — это информирование населения: публикации, фильмы, книги, радиопередачи могут подтолкнуть людей к тому, чтобы они обратили внимание на свое здоровье и пошли к врачу.

— Все жалуются на позднюю диагностику. Как меняется в этом плане ситуация?

— Поздняя диагностика злокачественных новообразований, к сожалению, бич нынешней онкологии не только в Пермском крае, но и на всей территории РФ. Но динамика ранней диагностики в Пермском крае неплохая, раньше на первой-второй стадиях выявляли 40–42% от общего количества случаев, сейчас уже 57%.

Распознать рак на ранней стадии — это, конечно же, прерогатива первичного звена — терапевтов, онкологов, узких специалистов. Распознать онкологическое заболевание на ранней стадии бывает достаточно сложно, и здесь должны сыграть роль своевременное обращение пациента в поликлинику и онконастороженность специалиста. Оснащение районных поликлиник в последнее время стало более современным, практически любое исследование в большинстве поликлиник можно выполнить, не обращаясь в специализированные клиники.

К сожалению, многие пациенты обращаются за медицинской помощью поздно, терпят боль, прибегают к самолечению, надеются, что пройдет. Многие боятся идти к врачу, даже если понимают, что с ними что-то не так.

А рак лечится, особенно если обнаружить опухоль на первой или второй стадии. Поддаются лечению, конечно, и запущенные формы заболевания — рак молочной железы, рак предстательной железы, рак кожи. Есть возможности таргетной терапии, препараты-мишени, которые действуют только на эти опухоли, полностью их уничтожают. Но самое главное — вовремя обнаружить, не запускать, от этого зависит длительность и тяжесть будущего лечения.

— Куда, к каким специалистам должен обращаться человек, какие анализы должен сдать, чтобы не упустить начало заболевания? Есть убеждение, что надо сдать онкомаркеры какие-то дорогие…

— Вообще, активное выявление — один из тех показателей, который характеризует в целом оказание онкологической помощи населению. Активное выявление проводится в рамках профилактических мероприятий: профилактические осмотры, диспансеризация, периодические медицинские осмотры в рамках регионального проекта «Онкологический патруль». Показатель активного выявления злокачественных новообразований в Пермском крае в 2021 году — 31%. В РФ в 2020 году — 24,4%.

Онкомаркеры не являются анализами, указывающими на наличие или отсутствие онкологического заболевания. При первичной диагностике эти анализы неинформативны, потому что любые воспалительные процессы могут «спутать» картину с этими онкомаркерами. Единственный онкомаркер, который дает правильную информацию всегда, — это ПСА у мужчин, это простат-специфический антиген, который позволяет в ранней стадии выявить рак предстательной железы. При малейшем нарушении надо обратиться к урологу.

В то же время, при установленных онкологических заболеваниях анализ крови на онкомаркеры позволяет оценить течение болезни и вовремя заподозрить прогрессирование. В любом случае, показание о сдаче анализа крови на онкомаркеры должен определить лечащий врач в зависимости от той или иной ситуации.

— Что бы вы рекомендовали женщинам, мужчинам, родителям? Какие обследования, к каким специалистам визиты? Как часто?

— Универсального рецепта нет, всё должно решаться индивидуально и врачом. Многое зависит и от наследственности, сопутствующих заболеваний и другого. Но одно могу сказать точно: если у вас появились какие-либо тревожные симптомы, не надо сидеть дома, заниматься самолечением, а нужно обратиться к врачу и своевременно обнаружить ту или иную проблему и постараться решить ее.
Первые стадии заболевания могут бессимптомно протекать. Когда появляется боль, это значит, опухоль прорастает в нерв. У человека появляется дискомфорт, необоснованная слабость, и только врач может разобраться, назначить даже просто общий анализ крови, который покажет, есть ли какая-то патология, анемия например.

— Анемия, кажется, очень у многих…

— Если есть анемия, надо обследоваться и понять, почему она есть. Есть информативные скрининги, например кал на скрытую кровь. Но самый лучший скрининг — диспансеризация. Качественная диспансеризация предусматривает разные обследования в зависимости от возраста, пола, состояния здоровья: маммографию, УЗИ, осмотр гинеколога, анализ ПСА у мужчин, анализ кала на скрытую кровь и другие обследования.

— То есть вы верите в успех диспансеризации?

— Конечно! Если ее правильно провести и правильно оценить результаты, то это лучший скрининг, который государство бесплатно предоставляет здоровым людям. Надо обязательно сходить и сделать!… Недавний пример: одна пациентка пришла в поликлинику с мужем, у мужа были какие-то жалобы. Участковый терапевт говорит женщине: «У вас диспансеризация по возрасту. Вы обследуйтесь тоже». Она прошла диспансеризацию, выявили первую стадию колоректального рака. Всё закончилось резекцией этого участка кишечника. Человек живет и счастлив, потому что он пришел, когда проблема была в начальной стадии.

— Какими видами рака болеют жители Пермского края чаще? И на каком месте рак как причина смертности населения?

— На первом месте в Пермском крае онкологические заболевания кожи, рак толстой кишки и прямой кишки — второе место, третье место — рак молочной железы. В общей структуре смертности населения Пермского края в 2021 году новообразования составляют 11,5% (2020 год — 13,3%) и занимают третье место после болезней системы кровообращения (43,8%) и болезней, вызванных новой коронавирусной инфекцией (18,8%).

Чаще вылечиваются от тех онкологических заболеваний, которые выявлены на ранней стадии. Президентом РФ поставлена целевая задача — уменьшение смертности от онкологических заболеваний, и мы стараемся, чтобы она снизилась. И она снижается. При этом увеличивается такой важный показатель, как «пятилетняя выживаемость».

Онкология — это навсегда, и любой стресс может стать триггером. Поэтому пациенты с установленным диагнозом злокачественного новообразования на учете состоять должны пожизненно.

Хочу отметить важность просветительской работы. По данным онкологов рак молочной железы 1-2 стадии вылечивается на 95%, рак кожи в 100% случаев при раннем обнаружении. Конечно, этому способствовала большая информативная и консультативная помощь специалистам на местах. Подключались и СМИ, которые публиковали материалы о важности самообследований. Акушеры-гинекологи, медицинские работники теперь учат женщин, как правильно осмотреть и ощупать грудь на 5–7 день месячных. Это займет пару минут, но может спасти жизнь.

— Насколько помолодел рак? С какого возраста регистрируют пациентов с онкологическими проблемами?

— Злокачественные заболевания встречаются в самом разном возрасте, так что о тенденции «рак помолодел» говорить не приходится. Регистрация пациентов с онкологическими заболеваниями начинается в самом разном возрасте, но можно сказать точно, что женщин болеет больше. Рост заболеваемости начинается в возрастной группе 40–44 года, а это, на минуточку, люди трудоспособного возраста, вот почему необходимо проходить своевременно диспансеризацию, профилактические медосмотры. Максимальное количество заболеваний наблюдается в возрасте 65–69 лет.

— Есть множество историй, когда диагноз, лечение, лекарство находят за границей. Почему так? Ведь протоколы лечения вроде одинаковые у нас и у них…

— Действительно, существует такая уверенность, что «там» лечат и диагностируют лучше, чем в России. Но это большое заблуждение, ведь протоколы лечения онкологических заболеваний в РФ соответствуют всем мировым стандартам. На сегодня лекарственные препараты, методики оперативного лечения, лучевая терапия в РФ ничем не хуже, чем во многих странах.
Много раз сталкивалась с историями пациентов, которые обратились в клинки Израиля, Турции, Западной Европы, потратили большое количество денежных средств, но в итоге не получали ожидаемого результата. В то же время, обратившись в наш онкодиспансер, получали лечение соответствующего мирового уровня, не потратив ни копейки.

Мое мнение — многие западные клиники выступают в роли «магазина», где более красивая «витрина». Но, заверяю, в России, в Пермском крае лечение онкопациентов ничем не хуже, а по многим моментам даже лучше.
Раньше не было генетических исследований, а сейчас своя генетическая лаборатория. Если нам что-то непонятно, нашим генетикам непонятно, они отправляют в референс-центры, например в Екатеринбурге. Наше оборудование позволяет сделать гистосканирование, результаты мы направляем в институт им. Герцена, где специалисты смотрят, подтверждают или требуют дополнительное исследование материала. Это всё очень быстро делается, бесплатно для пациентов. Генетическое исследование позволяет правильно подобрать лекарственный препарат.

— Какие исследования проводят в диспансере? Какие исследования есть, а каких нет?

— Всё проводится. Единственное, ПЭТ КТ организован на базе МСЧ № 9, но для наших пациентов это бесплатно. Пациенту вводится радиопрепарат, и если есть какие-то микроскопические опухоли, они накапливают этот радиопрепарат, подсвечиваются.
Мы направляем на ПЭТ КТ, если в этом есть потребность при контроле лечения уже имеющегося заболевания. Но при первичной диагностике рака этот метод неэффективен, неинформативен. Во-первых, это всё равно облучение (а зачем его делать, если опухоли может не быть?). Во-вторых, это дорогостоящее обследование.

— Были ли из-за санкций проблемы с поставками лекарств? Какие пришлось (приходится) заменять?

— Проблем с поставкой лекарственных препаратов не наблюдается. К сожалению, в первое время были нарушены логистические цепи, и возникали перебои с поставками того или иного препарата, расходного материала, но на сегодня с этим вызовом мы успешно справляемся. Вопрос бесперебойности поставок находится на моем личном контроле, и в случае форс-мажора мы принимаем необходимые меры.
Мы работаем с очень качественными отечественными противоопухолевыми препаратами, они ничуть не хуже импортных аналогов. Я была на предприятиях фармотрасли, они бурно развиваются, с ними сотрудничают настоящие, сильные ученые. Отечественная продукция, кстати, тоже активно поставляется за границу.

— Растет ли количество ежегодных операций и их сложность, технологичность?

— Количество оперативных вмешательств ежегодно стабильно растет. За последние 5 лет рост составил примерно 30%. С появлением нового высокотехнологичного оборудования, приобретенного, в том числе, по программе борьбы с онкологическими заболеваниями, сложность оперативных вмешательств значительно возросла. Например, раньше, при наличии злокачественного новообразования, мы удаляли молочную железу, сейчас вводим фармпрепарат, который накапливается в сигнальном лимфоузле, удаляем сигнальный лимфоузел, если нет метастазов, убираем только первичную опухоль, а орган оставляем на месте. Такие же органосохраняющие операции проводим при раке кишечника. Хирурги проходят обучение в специальных центрах, обязательно постоянно повышают квалификацию.

— В каких случаях, действительно, направляют пациентов из Перми в другие онкоцентры? И почему?

— Есть такая патология среди злокачественных и доброкачественных опухолей — опухоль костей. В Пермском крае специализированных отделений нет. К счастью, эта патология нечастая, поэтому такие пациенты лечатся в федеральных центрах (Москва, Санкт-Петербург), где развернуты соответствующие отделения. Мы этих пациентов направляем на лечение по особой технологии. Им делают операции, протезируют, в зависимости от локализации костной структуры. Диагностику мы проводим, опухоль подтверждаем, а после этого комиссионно направляем в федеральные центры для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

— Психологическая помощь — очень редко кто из пациентов ее получает. Особенно, бесплатно. Она вообще есть?

— Оказание психологической помощи онкологическим пациентам — это очень важный вопрос. Такая помощь должна быть с момента постановки диагноза и сопровождать пациента на всем пути его лечения. В Пермском краевом онкологическом диспансере с этого года начал работу медицинский психолог, который осуществляет прием пациентов. Понятно, что один специалист не сможет полностью покрыть потребность, поэтому такие специалисты должны быть в каждой медицинской организации.
Есть люди, которые воспринимают диагноз спокойно, учатся с ним жить. Есть люди, которые не могут справиться, и это не способствует эффективному лечению.
Проблема в том, что нужны особые навыки и компетенции у таких специалистов. Наш психолог умеет реабилитировать пациентов, например, сразу после операций, когда они находятся еще в реанимации.
Конечно, такие специалисты должны быть в каждом центре амбулаторной помощи, но найти их сложно. Мы сейчас в процессе поисков.