Почему могут заболеть почки? Рассказывает главный нефролог Пермского края

Как причина смерти хроническая болезнь почек опережает ВИЧ и туберкулез. В России 27 млн человек страдают хронической болезнью почек, но только 3 млн человек имеют подтвержденный диагноз. Остальные или не догадываются, что с ними, или не обращаются к врачу вовремя.

Пациенты, действительно, могут долго не подозревать о развитии заболевания. Это увеличивает риск самой последней, пятой стадии хронической болезни почек (ХБП), которая не только тяжелее всех поддается лечению, но и требует значительных финансов для лечения. Годовые затраты государства на лечение пациента с пятой стадией ХБП составляют 950 тыс. рублей, это в 20 раз больше, чем при других стадиях.

Кто находится в зоне риска, как заподозрить у себя симптомы заболевания на ранней стадии, как сохранить почки здоровыми, журналисту Properm.ru рассказал главный внештатный специалист нефролог Пермского края Александр Казаринов.

— Александр Валентинович, сколько человек в Пермском крае находятся на заместительной почечной терапии (диализе)?

— На заместительной почечной терапии в Прикамье в общей сложности находятся более 1 тыс. человек. Диализ — процедура пожизненная, требуется, когда у человека перестают функционировать собственные почки.

— А каков возраст пациентов?

— Средний по России возраст пациентов — 47 лет. В Пермском крае он выше — порядка 55 лет. Есть пациенты 18-19 лет, есть пациенты 80-90 лет.

— Сколько пациентов ежегодно прибывает на диализ?

— На комиссиях мы рассматриваем от 150 до 200 новых пациентов в год, но суммарный прирост в среднем, как в России, 7-10% к тому числу пациентов, которые уже находятся на программах гемодиализа. По итогам 2022 года прирост пациентов, принимающих участие в программах диализа, составил 9%. Эта небольшая динамика связана с тем, что в предыдущие, ковидные годы, наблюдалось снижение количества тех, кого направили на диализ. Сейчас мы возвращаемся к обычной статистике.

— В каких городах края, кроме Перми, есть центры амбулаторного диализа?

— Центры гемодиализа есть в Березниках, Кудымкаре, Чайковском, Краснокамске, Лысьве. В декабре 2022 года открыли центр в Чернушке. В Перми всего четыре центра.

— Итого — 10 на Пермский край. Насколько достаточно их?

— Сейчас с доступностью гораздо лучше, обеспечена доступность для пациентов практически по всем основным направлениям. Не хватает центра в районе Кунгура, там необходим небольшой, пациентов на 50. И возможно, стоит рассмотреть на севере появление еще одного центра. Березники собирают огромный куст: Усолье, Чердынь, Красновишерск. Кудымкар тоже собирает достаточно, весь северо-запад региона.

— Было так, что больные из Куединского района за 280 км ездили на гемодиализ в Чайковский, Октябрьского — в Свердловскую область…

— Эта ситуация поменялась. Открылся центр в Чернушке. Это частный проект, вложены частные инвестиции. Ковид и внешнеполитические события осложнили процесс строительства, возникла сложность с поставкой оборудования, строительными материалами, еще чем-то, поэтому центр был сдан позже, чем планировалось.

Загрузка происходит постепенно. Максимальная мощность, на которую рассчитан центр в Чернушке, до 120 пациентов. Уже переведены туда 35 пациентов, это жители Уинского, Октябрьского, Куединского, Чернушинского округов. Остались Оса и Барда, пациенты оттуда пока ездят в Пермь. Когда их переведут в Чернушку, там будет ориентировочно около 70 пациентов. И огромный резерв еще останется.

— Это учреждение здравоохранения, помощь там оказывается бесплатно?

— Во всех медицинских центрах, где проводят гемодиализ, помощь оказывают бесплатно, несмотря на форму собственности, хоть государственную, хоть частную. Пациент за это не платит ни копейки. Медицинская организация проводит процедуру, подает на оплату фонду как услугу каждую проведенную процедуру. Фонд из средств ОМС компенсирует организациям государственным и частникам, всем одинаково, стоимость этих процедур.

— Сколько требуется сеансов диализа одному пациенту в неделю?

— С момента начала заместительной почечной терапии, то есть процедуры диализа, это лечение требуется пожизненно. Золотой стандарт, который является общемировым — минимально 12 часов в неделю, то есть три раза в неделю по 4 часа сеансы. Пациенты приезжают через день. По клинической необходимости частота может уменьшаться или учащаться.

— А им транспортные расходы не покрываются, тем, кому приходится ездить так часто?

— Поездки компенсируются пациентам, это регламентировано нормативными актами. При возможности медицинские организации осуществляют организованную транспортировку. Эту помощь медицинским организациям компенсирует Минздрав из бюджетных средств.

Регламентирована работа по перевозке маломобильных пациентов, когда они сами не могут доехать до центра диализа.

— Сколько средств за одного пациента получает центр?

— С 1 января базовый тариф гемодиализа за 1 процедуру стоит 5440 рублей, но в основной массе проводятся более высокоточные процедуры диализа, они стоят 5712 рублей.

— Санкции не повлияли на наличие лекарственных препаратов, необходимых для процедур?

— Мы заранее готовились. Были временные (1,5 — 2 месяца) сложности ввоза субстанции для производства двух лекарств, необходимых для нас. Сейчас проблем с этим нет, производство возобновилось, медицинские организации и пациенты обеспечены нужными препаратами.

— Это логистически удалось решить?

— Да, создали новые логистические цепочки. Пациенты у нас без лекарств не были.

— Какие заболевания почек встречаются чаще всего у жителей Пермского края?

— Специфика примерно такая же, как российская, очень пересекается с общемировой. Почки страдают вторично, а причиной этого являются другие заболевания. Чаще всего — сахарный диабет. Те, кто страдает сахарным диабетом, очень часто получают в виде осложнения — ХБП, которая прогрессирует вплоть до терминальных стадий, когда пациенту требуется гемодиализ. Еще одна частая причина, почему страдают почки, это артериальная гипертензия. Поэтому хроническая болезнь почек — это очень социально значимая болезнь, требующая мультидисциплинарного подхода. Здесь нужна комплексная и совместная с нефрологами работа всех специалистов: терапевтов, эндокринологов, кардиологов.

— На каких стадиях чаще всего выявляют болезни почек?

— К сожалению, болезни почек чаще выявляются на поздних стадиях: четвертой и пятой. А вот первая и вторая стадия выявляются редко.

— Почему так?

— Хроническая болезнь почек — достаточно долго «немая» болезнь. Пациент может не знать про нее, потому что он не чувствует, что что-то происходит в организме, если он что-то чувствует, то значит, уже пошли осложнения, это стадия 4 или 3. Появляются анемия, слабость, отсутствие аппетита, нарушение стула, зуд. Начинают искать причину и находят высокий креатинин, пониженный гемоглобин. Если нет ярко выраженного основного фонового заболевания, симптомов нет, то ХБП сложно разглядеть.

— Как тогда не пропустить болезнь? Может, есть возраст, в котором обязательно посещение нефрологов?

— Ответ универсальный, как при всех болезнях, нужно соблюдать здоровый образ жизни, правильно питаться, снижать факторы риска. Факторы риска есть не модифицируемые, например, пожилой возраст. С 40 лет постепенно начинается снижение живых нефронов в почке, постепенно ежегодное снижение по чуть-чуть, в возрасте более 60 лет у трети пациентов есть те или иные проявления ХБП. На возраст мы повлиять не можем.

Как не можем повлиять и на такой фактор, как исходно низкое число нефронов. В почках заложено меньше клубочков, которые должны чистить кровь. Это бывает при расовых, этнических особенностях. Азиатская раса, негроидная раса подвержена врожденному низкому числу нефронов. Недоношенность, наследственные факторы — это не модифицируемые факторы, приводящие к заболеваниям почек.

При наличии таких факторов надо с определенной периодичностью сдавать общий анализ мочи.

Есть модифицируемые факторы. На них можно влиять. При сахарном диабете необходим качественный контроль сахара, при артериальной гипертензии необходимо контролировать давление. При ожирении без должной коррекции ХБП появится и развиваться будет гораздо быстрее.

— Лишний вес может стать причиной ХБП?

— Да. Там запускается целый клубок процессов, которые вторично повреждают почку. Можно не болеть ничем, кроме ожирения, но страдать от хронической болезни почек, вплоть до терминальной стадии.

К таким же распространенным причинам относятся вредные привычки (употребление наркотиков, алкоголя, курение). Хронические воспалительные заболевания, которые не вылечиваются годами, тоже могут стать причиной ХБП.

Еще один из факторов, на которые мы можем повлиять, это лекарственная токсичность. Бездумный прием НПВС — обезболивающих препаратов — это один из факторов, который приводит к развитию ХБП.

— Это важно. Мне кажется, сейчас многие злоупотребляют обезболивающими.

— Да, в излишних количествах пьют таблетки, причем регулярно. Нужно выбирать менее токсичные препараты и не пить таблетки горстями. Надо все проблемы решать совместно с врачом.

— Как быстро развивается ХБП?

— Все очень индивидуально, зависит от того, какой фон у пациента, какое основное заболевание, которое повреждает почки. Есть тяжелые агрессивные заболевания, которые достаточно быстро могут посадить почки. Если это сахарный диабет или артериальная гипертензия, то при хорошей коррекции пациент может прожить всю жизнь до старости и не нуждаться в диализе.

Если развилась ХБП, пациент должен наблюдаться у врачей. Сначала раз в год, далее по нарастающей: раз в три месяца, потом раз в месяц в диализный период.

— С помощью каких скринингов можно выявить ХБП на ранних стадиях?

— Пациентам с факторами риска рекомендуется сдать общий анализ мочи, биохимию, креатинин.

— Только нефролог может назначить эти анализы?

— Нет. Может обычный терапевт назначить. К нефрологу пациенты попадать должны, когда требуется специализированное лечение. На ранних стадиях можно наблюдаться у терапевта.

— Сейчас, например, среди всех случаев ХБП в Пермском крае, сколько в процентном отношении пятой, четвертой и первой стадии?

— 10% населения страдает той или иной степенью ХБП, но многие не знают об этом. В Пермском крае население 2 млн 600, значит, примерно 250-250 тыс. человек имеют хотя бы 1 стадию ХБП. На заместительной почечной терапии 1057, то есть получается достаточно небольшой процент.

— Какие процессы происходят в почках на пятой стадии? Чем вообще характеризуются?

— На 5 стадии от исходной структуры почки по сути ничего не остается. Это рубец, грубо говоря, восстанавливать и лечить там нечего. Единственное, что мы можем делать — замещать функцию почек. Для этого есть три метода: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.

— Насколько часто у нас трансплантации почек происходят? Где их делают? Делают ли в Пермском крае?  

— Основной базой для трансплантации у нас была Свердловская областная больница, там выполняли трансплантацию от трупного донора, в год от 4 до 12 трансплантаций. В Пермском крае мы также начали трансплатнацию сначала родственную, а в прошлом году выполнили трансплантацию от трупного донора. У нас есть дорожная карта по развитию трансплантации в Пермском крае. Это направление будет активно развиваться на базе Пермской краевой клинической больницы. У нас своя иммуногистохимическая лаборатория на базе краевой станции переливания крови - для нее достроят модульное здание с новым оборудованием.

- Какова очередь на трансплантацию? 

- Нуждающихся в листе ожидания ежегодно от 60 до 90 пациентов.

- Мне кажется, у нас не развита пересадка органов. Для населения - это темный лес. 

- К сожалению, информирование не очень хорошее, в целом как и по России. Это есть, этот вопрос проговаривается. Это надо как-то менять.