«Какой мазок, даже уровень кислорода не измеряют!» Как обследуют при подозрении на COVID-19, и как должны

Для начала несколько историй от переболевших COVID-19. Вице-президент Пермской торгово-промышленной палаты Елена Гилязова рассказала, что тест ей сделали только после того, как она сама платно сделала КТ. С результатами томограммы — поражение легких — она дождалась врача, который взял мазок. «У меня на руках было заключение КТ о поражении, а вызванный врач взяла тест и сказала, что до получения результата я заразной не считаюсь. А поскольку результат будет лишь в субботу, то пусть я в пятницу пойду в поликлинику», — рассказала Елена Гилязова. Результата теста на коронавирусную инфекцию ждала три недели. За это время она вылечилась, обратившись к платным специалистам.

У пермячки Марии Федотовой тест и вовсе показал отрицательный результат, а КТ — специфическую при COVID-19 пневмонию. «При отрицательном тесте и у меня, и у мамы двусторонняя пневмония, поражение легких 25%. При этом у члена семьи с положительным тестом пневмонии нет (тьфу-тьфу). Живем в одной квартире», — написала Мария.

Неофициально

Не все заболевшие COVID-19 доверяют тестам, некоторые из них считают, что велик риск ложноположительных или ложноотрицательных результатов. А КТ не может ошибаться. Поэтому люди сначала делают КТ, потом тест, а могут тест и вовсе не делать, лечить пневмонию, и ждать, когда тест сделают бесплатно.

Журналист Properm.ru обратился к врачам за разъяснением, почему главным симптомом коронавирусной инфекции, основным подтверждением наличия вируса является результат теста? «Потому что он покажет наличие антигенов, — поясняют специалисты. — Пневмония самый частый, но совсем не обязательный симптом COVID-19».

Многие самостоятельно (платно) сдают анализы крови на выявление антител. Как происходит процесс заражения и борьбы организма с инфекцией? В ответ на внедрение возбудителя (вируса, бактерии) активируется иммунная система. Сначала в реакцию вступают макрофаги и нейтрофилы: они поглощают болезнетворный микроорганизм, переваривают его и разрушают до отдельных белков (антигенов), которые фиксируются на поверхности иммунной клетки. Затем в процесс вступают В-лимфоциты. Эти клетки улавливают антиген и вырабатывают специфические белковые соединения, которые могут его нейтрализовать — антитела. Такой процесс происходит и при заражении новым коронавирусом. Спустя неделю-две в крови появляются антитела к COVID-19, предназначенные для борьбы с инфекцией.

Инфекционный процесс сопровождается выработкой антител двух типов: IgM и IgG. IgM-антитела производятся первыми, их уровень быстро нарастает в начале инфекции, достигая максимума в острый период болезни, а затем постепенно снижается. Они остаются в крови около недели и положительный анализ означает, что человек подвергся инфекции недавно, она в острой форме. IgG-антитела также появляются в крови в острой стадии инфекционного процесса, но максимальная их выработка происходит обычно через 10–14 дней после перенесенной инфекции. Выявление IgG-антител к возбудителю COVID-19 свидетельствует, что человек выздоравливает или уже переболел коронавирусной инфекцией. Исследование крови используется для диагностики бессимптомного течения болезни в первые несколько дней после заражения (IgM). Для выявления переболевших коронавирусной инфекцией COVID-19 (IgG).

Что из этого (тест, КТ, анализ крови) сделают бесплатно, кому и при каких условиях? Судя по отзывам, постам в социальных сетях — даже если вы контактировали с больным коронавирусом, даже если плохо себя чувствуете, добиться бесплатных тестов, КТ и тем более анализов очень сложно. Всё приходится делать самостоятельно и платно, а рекомендации минздрава РФ не соблюдаются даже в мелочах.

Официально

Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19 прописан во «Временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции». При наличии факторов, свидетельствующих о случае, похожем на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи должен проводиться комплекс клинического обследования.

Он включает в себя: сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением МАНК (тесты на основе методов амплификации нуклеиновых кислот — ПЦР-анализ), пульсоксиметрию.

1. Сбор анамнеза

Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, «подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2», или «лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно».

Наблюдение Properm.ru. Вы можете сколько угодно говорить о том, что контактировали с больным коронавирусом. Оказывается, нужно, чтобы сам больной это подтвердил. Да, на горячей линии министерства здравоохранения Пермского края так и поясняют: больной должен позвонить им, на горячую линию, зарегистрироваться, передать информацию про круг его контактов. Так и представили, лежит человек на ИВЛ, с поражением легких, борется с болезнью, а заодно с чиновничьим бредом — звонит в Роспотребнадзор и передает данные (ФИО, дата рождения) тех, кто с ним контактировал.

2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента:

• оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
• аускультация и перкуссия легких;
• пальпация лимфатических узлов;
• исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
• термометрия;
• оценка уровня сознания;
• измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений;
• пульсоксиметрия с измерением уровня кислорода для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

Наблюдение Properm.ru. По словам пациентов, переболевших как коронавирусом, так и ОРВИ, на приеме врач максимум, что делает — это измеряет температуру и слушает легкие. В большинстве случаев уровень кислорода в поликлиниках не измеряют, давление — пожилым людям, никому из опрошенных Properm.ru не трогали живот, не ощупывали лимфоузлы. В одной из поликлиник врач пояснил, что у них просто нет пульсоксиметра.

3. Лабораторная диагностика этиологическая

• Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК (Метод амплификации нуклеиновых кислот, он же — ОТ ПЦР, он же — RT-LAMP). Метод позволяет найти РНК коронавируса. Если РНК найдена — человек инфицирован. Если РНК не найдена — человек либо не инфицирован, либо инфицирован, но вирусная нагрузка очень маленькая, либо инфицирован, но уже серьезно — вирус «спустился» в лёгкие, либо был инфицирован, но уже выздоровел. Для исследования по этому методу берется мазок из носа или ротоглотки.

• Иммунохроматографический экспресс-анализ на антитела к COVID-19. Позволяет быстро выяснить, болел ли пациент (или, может, болеет прямо сейчас). Антитела IgM и IgG — это иммунные клетки, которые вырабатываются в организме человека в результате его контакта с вирусом в самом начале заболевания. Для экспресс-теста нужна кровь — из пальца или из вены.

Наблюдение Properm.ru. Добиться теста очень сложно, даже если были в контакте с заболевшим. Установление контакта не означает, что у вас тут же возьмут тест на COVID-19. Более того, на практике врачи, как правило, нигде не фиксируют, что на работе вы контактировали с больным коронавирусом. Если у вас болен родственник (даже если вы живете с ним под одной крышей), это не значит, что вам сделают тест на коронавирус. Нужно быть очень настойчивым, чтобы, например, взяли мазки у детей, если болеют взрослые члены семьи. Информации о том, чтобы бесплатно направляли на анализы крови для выявления антител или антигена, нет. «Какие анализы крови, какой мазок, даже уровень кислорода не измеряют! » — рассказали Propem.ru пациенты.

4. Лабораторная диагностика общая (дополнительная)

Объем диагностики, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента в амбулаторных условиях не требует дополнительных лабораторных исследований.

В случае госпитализации по поводу среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого
течения необходимо выполнить следующие исследования:

— общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови (не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие сопутствующих заболеваний и развитие осложнений).

— Гормональное исследование. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции.

— Коагулограмма в объеме.

5. Инструментальная диагностика

Кроме уже упомянутой пульсоксиметрии, которая является простым и надежным скрининговым методом выявления пациентов с гипоксемией, минздрав РФ рекомендует врачам использовать методы лучевой диагностики. Их применяют для выявления COVID-19-пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

К методам лучевой диагностики пациентов с «предполагаемой или установленной» COVID-19-пневмонией относят: обзорную рентгенографию легких (РГ), компьютерную томографию легких (КТ), ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).

Наблюдение Properm.ru. На КТ увозит только скорая помощь, из поликлиник на КТ не направляют. Даже на рентген не сразу.

И еще несколько моментов из методички минздрава РФ.

• Срок выполнения исследования на выявление РНК SARS-CoV-2 МАНК в лабораториях медицинских организаций не должен превышать 48 часов с момента получения биологического материала. Лаборатории должны выдавать заключения по результатам исследований немедленно по их получению.
• Медицинские организации, выявившие случай заболевания COVID-19 (в том числе подозрительный), вносят информацию о нем в информационный ресурс в соответствии с постановлением правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. № 373 (ред. от 05.06.2020) «Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
• Лечение антибиотиками. Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков
  присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10×109 /л, появление гнойной мокроты).