«Жить в обществе и быть свободным от общества нельзя», — интервью про прививки. И не только от COVID-19

— Ирина Викторовна, что такое Национальный календарь прививок, сколько в нем прививок, от чего эти прививки, для чего?

— Национальный календарь прививок — нормативно-правовой акт, который регламентирует порядок проведения профилактических прививок населению. Прививок много. Чтобы доктора наши имели схему, в 50-е годы был принят календарь. Он постоянно меняется: меняется эпидемиологическая ситуация, необходимо вводить новые прививки, меняются группы риска, которые должны подлежать вакцинации. Все эти изменения постоянно вводятся в национальный календарь.

В календаре два приложения. В первом — 13 обязательных прививок, они финансируются из федерального бюджета. Эти прививки определены законом о вакцинопрофилактике. В основном, это детские прививки, например, после рождения ребенок получает первую прививку — от гепатита В. В течение первых 5–7 дней жизни прививку против туберкулеза.
Во втором приложении перечислены прививки по эпидпоказаниям. Люди, работающие или проживающие на территории, где есть высокий риск инфицирования, могут бесплатно поставить прививки от 23 инфекций — по эпидпоказаниям. Прививки из второго приложения календаря финансируются из региональных бюджетов.
Последнее изменение в календаре — внесены прививки против новой коронавирусной инфекции.

Прививки от ветрянки и рака. Правда ли и зачем?

— Прививки и из первого, и из второго приложений ставят только по желанию?
— Да. Прививка — это всегда выбор каждого из нас. Все прививки у нас проводятся на добровольной основе. Мы имеем право сделать прививку и имеем точно такое же право отказаться от прививки и не делать ее. Здесь возникают некоторые противоречия. Кроме прав у нас есть ответственность. Допустим, я не хочу делать прививку, я не делаю, но люди рядом со мной имеют право на здоровье. Раз я прививку не сделала, они могут инфицироваться. Допустим, я носитель, заболела в легкой форме, хожу на работу, инфицирую окружающих людей. Получается, непривитые ущемляют права других людей быть здоровыми.

Поэтому появился термин — обязательные прививки. Это целый ряд профессиональных групп, которые контактируют с большим количеством людей и подвергают тем самым их риску инфицирования, если остаются непривитыми. Например, учителя в школах. Если учитель не хочет сделать эту прививку, мы вполне можем отстранить его на какое-то время от работы, если в данный период эпидемическое неблагополучие по той или иной инфекции. Что мы и делаем на сегодняшний день при COVID-19.

Также и с детьми. Мама ребенка имеет право отказаться от прививок ребенку, но тогда, если ситуация неблагополучная, ребенка могут не допустить в детское дошкольное учреждение или в школу, и ребенку необходимо будет выбрать дистанционные формы обучения. Жить в обществе и быть свободным от общества нельзя.

— Обязательные прививки, которые есть в первом приложении Национального календаря прививок, это какие?
— Все прививки, которые должны получить наши дети. Они финансируются из федерального бюджета. Мы получаем в регион препараты в соответствии с заявкой, по числу детей, которые рождаются и нуждаются в вакцинации. В два месяца дети получают прививку против пневмококковой инфекции, потому что внебольничная пневмония — одна из инфекций, которая занимает ведущее место в структуре причин смертности детей раннего возраста. В 2014 году эта прививка введена в календарь. Прививку против ХИБ-инфекции дети получают в три месяца. Это тяжелая инфекция, которая вызывает менингиты с летальными исходами. К сожалению, прививка против этой инфекции пока регламентируется только для групп риска, то есть детей длительно и часто болеющих, ослабленных, находящихся на гормонотерапии, с иммунодефицитами. Сегодня мы ратуем за расширение этого контингента. Министерству здравоохранения переданы предложения, чтобы расширить контингент, чтобы все дети имели возможность получить эту прививку.

Дальше — прививка АКДС от дифтерии, коклюша, столбняка. Вместе с АКДС идет прививка против полиомиелита. Тяжелейшая инфекция, которая вызывала большую инвалидизацию в свое время. В 12 месяцев ребенок получает прививку от кори, паротита, краснухи. Это все обязательные детские прививки.

— Детям ставят так называемую АКДС (есть бесплатная вакцина в муниципальных поликлиниках, есть платная в частных центрах), считается, что платная вакцина лучше. Это так? А чем лучше?

— АКДС-вакцина используется у нас очень давно: с 1957–1958 года. Вакцина очень хорошая, она зарекомендовала себя как высокоэффективный препарат. Благодаря ему у нас почти не встречается сейчас дифтерии. Это тяжелое заболевание. Коклюшный компонент, который входит в состав этой вакцины, цельноклеточный. То есть клетка этого микроба была обезврежена и стала составляющей частью этой вакцины. Поскольку вся клетка целиком была взята, получается, что белковых веществ, чужеродных нашему организму, там много. За счет этого вакцина АКДС характеризуется достаточно большое количество реакций: повышение температуры, гиперемия в месте введения, возможен отек. Естественно, мамочек это беспокоит.

Потом была разработана впервые в Японии так называемся ацеллюлярная коклюшная вакцина. Она бесклеточная. Из этой коклюшной клетки взята лишь одна часть — антиген, который ответственен за выработку иммунитета. Его очистили, стало меньше чужеродных для нашего организма частиц, поэтому число реакций на нее значительно меньше.

Что здесь сказать? Сложно говорить о том, какая вакцина лучше. Дело в том, что если мы будем говорить о цельноклеточной, она дает больше реакций, но эффективность ее выше. Ацеллюлярная не дает реакций, более мягкая вакцина, лучше переносится, но иммунитет, который формируется впоследствии, слабее и менее продолжителен (об этом свидетельствуют зарубежные и отечественные исследования).

Ацеллюлярные коклюшные вакцины — зарубежные, у нас зарегистрированы. Прежде всего, это вакцина Пентаксим, родители часто ее просят. Чем она хороша? Она комбинированная: дифтерия, коклюш, столбняк, ХИБ-инфекция, еще и полиомиелит. Это направление, которое сейчас развивается. Наше пермское отделение НПО Биомед, филиал Микрогена, разработали отечественную вакцину точно такую же ацеллюлярную, коклюшную. Она уже зарегистрирована. Мы проводили клинические исследования в свое время. Вакцина очень мягкая, высокоиммуногенная, поэтому мы сегодня имеем свою вакцину.

— Как она называется?

— Она называется aАКДС-геп В Hib. Она имеет в своем составе компонент против гепатита В. Вакцина Пентаксим зарубежная, но она сейчас локализована. Процесс локализации идет в рамках «Стратегии развития вакцинопрофилактики инфекционных болезней до 2035 года». Это последний документ, определяющий развитие вакцинопрофилактики. Главное в документе то, что национальный календарь прививок должен быть обеспечен отечественными вакцинами. Сейчас идет активная разработка своих отечественных препаратов. И второе направление — локализация производства зарубежной вакцины, но на наших предприятиях, которые имеют условия для ее создания.

— Платные центры вакцинопрофилактики предлагают прививки от ветряной оспы. Но считается, что лучше ей переболеть. Зачем прививка?
— Ветряная оспа — та инфекция, которая сегодня является неуправляемой, потому что эта инфекция с аэрозольным механизмом передачи. Такие инфекции управляются только вакцинопрофилактикой. Мы сейчас это ярко видим на примере с COVID-19. Сколько бы мы ни вводили респираторную гигиену, носили маски, сколько бы ни соблюдали личную гигиену, все изоляционные ограничительные мероприятия лишь на время приостановят процесс распространения инфекции. Справиться с ковидом мы сможем только тогда, когда создадим популяционный иммунитет.

Ветряная оспа тоже относится к таким инфекциям. Отечественной вакцины сейчас нет, в стране зарегистрирована зарубежная вакцина, в частных клиниках можно получить эту прививку. Заболеваемость ветряной оспой очень высокая, раз вакцинации нет.

Теперь по поводу мнения, что лучше переболеть, чем привиться. Это мнение ошибочное, потому что ветряная оспа дает очень часто тяжелые клинические формы, летальные исходы особенно у детей и подростков. В большинстве зарубежных стран прививают население против ветряной оспы.

Перенесенная ветряная оспа часто приводит к тому, что вирус остается в организме. Он начинает персистировать в организме длительный период времени, в более пожилом возрасте проявляет себя как опоясывающий лишай. Это серьезное заболевание, которое приносит много неприятностей, боли очень сильные, качество жизни страдает. Введение прививок от ветряной оспы в национальный календарь прививок планируется уже в 2023 году.

— Нужно ли сделать прививки от ветряной оспы обязательными?

— Я не сторонница того, чтобы ветряную оспу вводить сегодня в региональные календари прививок, выделять большое количество средств и проводить иммунизацию. Да, мы получим эффект. Мы привьем в этом году, заболеваемость резко упадет. Но сегодня есть в регионе деньги, а завтра этих денег нет. А если мы начнем вакцинацию, ее останавливать нельзя.
Тактика должна быть такая: в частных клиниках могут быть привиты дети ослабленные, за счет личных средств граждан, прежде всего. И надо подождать, пока вакцина будет введена в национальный календарь профилактических прививок на федеральном уровне. Дорожная карта уже разработана. Ветряная оспа у нас идет по плану в 2022 или в 2023 году.

— Бывают прививки от рака? Что за прививки от рака шейки матки ставят? Кому их можно ставить? Действительно ли они эффективны?

— Действительно, есть такая папилломовирусная инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ). Этот вирус и вызывает рак шейки матки, а распространенность этой патологии среди женщин очень велика, занимает третье место в структуре онкологических заболеваний среди женщин. Кроме того, этот вирус вызывает не только рак шейки матки, а рак полости рта, рак языка, плюс он вызывает онкологические заболевания половой сферы у мужчин. Это тоже относится к вирусу ВПЧ.

Немецким ученым Харальдом цур Хаусеном разработана вакцина против папилломавирусной инфекции, она внедрена в календари во многих странах. В 2000-м году мы запустили программу профилактики рака шейки матки у девочек. Ресурсы в регионе ограничены, поэтому были взяты, в основном, девочки подростки 13–14 лет из трудных семей, малообеспеченных семей или девочки, которые стоят на учете в отделах по делам несовершеннолетних, у которых присутствует девиантное поведение. Вакцина себя зарекомендовала очень хорошо. Очень мягкая вакцина, эффективная. К сожалению, из-за недостатка средств в регионе, в Пермском крае программа была приостановлена. В Челябинске продолжена.

Почему это надо? К 18 годам 80% женщин инфицированы данным вирусом. Просто благодаря патогенезу этой инфекции большинство женщин освобождается от этого вируса самостоятельно. Но у женщин, имеющих какие-то факторы риска: беспорядочные половые связи, курение, употребление алкоголя — вирус остается в организме, начинает персистировать. В конечном итоге приводит через 15–20 лет к раку шейки матки. Смертность, конечно, большая. Поэтому эта прививка тоже стоит в плане дорожной карты по внедрению в национальный календарь профилактических прививок, но нам бы, конечно, очень хотелось, чтобы мы, не дожидаясь этого срока (2025 год), запустить программу по иммунизации и девочек, и мальчиков за счет регионального бюджета. Она существенно скажется на продолжительности и качестве жизни жителе Пермского края.

Существует два способа: гендеронейтральная иммунизация, когда мы вакцинируем и мальчиков, и девочек, и есть программы, которые предполагают программу иммунизации только девочек. Я считаю, что надо идти на гендеронейтральную. Во-первых, эффект будет больше, потому что вирус будет нивелирован в популяции женщин и в популяции мужчин, потому что основной путь передачи половой. И вообще мужчины наши живут меньше, мужчин надо беречь, не будем ущемлять их права.

Грипп, пневмония и коронавирус. Прививаться от всего

— Вот еще такой вопрос. Надо сейчас прививать от гриппа и пневмонии взрослых, если они привиты от коронавируса? Надо или нет прививать детей от гриппа? Как совмещаются эти прививки: от гриппа, коронавируса, пневмонии? Не многовато ли получается?
— Важный вопрос вы затронули. Он сегодня самый острый и актуальный. Действительно, мы сегодня находимся в очень тяжелой эпидемической ситуации — идет классический сезонный подъем заболеваемости ОРВИ и COVID-19, потому что это тоже ОРВИ. Болеют дети, болеют взрослые.

В условиях пандемии сезонный рост заболеваемости сопровождается сезонным же подъемом заболеваемости COVID-19. Подъем заболеваемости сопряжен с мутацией вируса. Это вирус дельта, который сегодня циркулирует. В результате точечной мутации вирус приобрел свойства более высокой контагиозности, то есть скорость его распространения увеличился, он стал более патогенен. Мы видим, что число летальных исходов у нас тоже растет. Прививок от всех ОРВИ у нас нет, нам остаются только изоляционно-ограничительные мероприятия — закрываем отдельные классы, школы, сады. Но есть прививка от COVID-19.

Ежегодно прививаем население против гриппа. Это правильно. Грипп более опасен, чем ковид. Глобальная летальность по COVID-19 — 2,14%, летальность при гриппе колеблется в период пандемий от 3,4% (пандемия 2009 года) до 20% (1918 год, грипп «испанка»).

Процент госпитализации больных при гриппе тоже выше, чем при ковиде, выше процент перевода госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии. Благодаря вакцинопрофилактике против гриппа этот вирус свои свойства меняет, становится менее агрессивен, менее патогенен.

Почему у нас гриппа в прошлом году не было? Охват прививками сделали очень высоким — больше 40%, почти под 50%, плюс конкуренция двух вирусов: COVID-19 и вирус гриппа. Поскольку мы вирус гриппа подавили, у нас бой выиграл SARS-CoV-2.

Почему надо в этом году прививаться обязательно? В прошлом году вирус гриппа не циркулировал, были единичные случаи. Наша популяция осталась без контакта с этим вирусом, не произошло бустер-эффекта. Это явление — когда мы контактируем с вирусом, не заболеваем, но иммунитет подстегивается. Как раз в прошлом году вирус не циркулировал, встречи с возбудителем не было, поэтому мы не подкрепили популяционный иммунитет. Он у нас в этом году гораздо слабее. Плюс по прогнозу произойдут изменения в штаммах вируса А. Поэтому прививаться от гриппа обязательно надо.

Прививка от гриппа не защищает от COVID-19, но она снижает смертность при ковиде на 23%, она снижает госпитализацию на 24%, перевод на ИВЛ — на 26%.

Вакцина оказывает неспецифическое воздействие на организм и стимулирует иммунную систему, которая становится более активна, более функционально эффективна. Возникает явление так называемого «тренировочного иммунитета». Все разговоры, что получил прививку от гриппа и заболел ковидом, потому что ослаб иммунитет — это неправильная позиция. Наоборот мы делаем прививку и тем самым подстегиваем иммунитет.

— А от пневмонии?
— Основное осложнение при гриппе и при ковиде — внебольничные пневмонии, когда на инфекцию вирусную наслаивается бактериальная флора. Тяжесть течения сразу увеличивается, летальность увеличивается. Среди внебольничных пневмоний доля пневмоний, связанных именно с пневмококком, достаточно велика. По данным зарубежных авторов, она составляет до 60%. Но у нас есть возможность защититься. К сожалению, эта прививка не входит в федеральный бюджет. Она платная.

— А взрослым ее можно ставить?
— Конечно. Надо отдать должное региональному министерству здравоохранения и правительству Пермского края, что они выделяют средства на приобретение этой вакцины. Прививаем мы прежде всего лиц из группы риска (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, заболевания легочной системы, бронхиальной астмы, хронический обструктивный бронхит).

— То есть не только допустимо, но и рекомендуется все прививки поставить: и от гриппа, и от пневмонии, и от ковида.
— Да, причем от гриппа и от пневмококка можно поставить в один день в разные места. Что касается прививки против COVID-19, у нас нет доказательной базы по безопасности совместного введения в один день, поэтому мы рекомендуем в интервале один месяц. Сделать прививку против коронавируса, потом сделать прививку от гриппа.

— Какова очередность?
— Идут две массовые кампании. И темпы прививочной кампании против ковида ни в коем случае нельзя снижать, их надо интенсифицировать. А против гриппа начать прививать тех, кто переболел ковидом, тех, кто закончил курс иммунизации из двух прививок от коронавирусной инфекции, и школьников. Остальных продолжать прививать против COVID-19. Тогда мы успеем создать иммунитет к началу эпидемического подъема гриппа, обычно он приходится на январь-февраль.

— Многие еще прививки от гриппа не ставят, потому что не угадаешь, как изменится штамм вируса. Смысл какой ставить прививку, если штамм будет другой, она мне не поможет?

— В этом утверждении есть доля правды. При несовпадении штаммового состава вакцин с циркулирующими эффективность противогриппозных прививок падает на 25%. Прогноз практически не предсказуем в отношении вируса В. Поэтому на сегодняшний день и ВОЗ, и Россией разработана программа перехода на использование квадривалентных вакцин (два штамма А и два штамма В).

Пермский край получил квадривалентную вакцину «Ультрикс». Она содержит четыре антигена. Причем количество антигенов соответствует международному стандарту. Мы проводили исследования по оценке эффективности вакцины «Ультрикс», она себя очень хорошо зарекомендовала.

— Она бесплатная?
— Да, бесплатная.

— Какие прививки именно для пермяков, с учетом нашего климата, географии, экологии, распространенности заболеваний, вы бы назвали обязательными?
— От клещевого энцефалита. Это заболевание тяжелое, с поражением нервной системы. Очень часто приводит к инвалидизации. Важна особенно для тех лиц, которые ездят на рыбалку, ходят в лес, имеют дачный участок. Когда-то мы прививали профессиональные группы риска — студенческие строительные отряды, лесников. Сегодня болеет в основном население, в основном те, кто проживают на дачных участках.

К сожалению, есть еще клещевой боррелиоз, известный как болезнь Лайма. Уровень заболеваемости у него даже выше, чем у клещевого энцефалита. Отечественной вакцины пока нет, но разработана зарубежная вакцина против болезни Лайма, сейчас она находится на стадии регистрации в России. Процесс регистрации достаточно сложный. Прежде, чем зарегистрировать, надо провести клинические исследования по оценке безопасности и эффективности. В ближайшее время они будут проводиться.

Что касается климата, прежде всего — грипп, все простудные заболевания, пневмококковые внебольничные пневмонии. У нас уровень заболеваемости в отношении этих инфекций, конечно, гораздо выше, чем в южных регионах.

Я бы еще посоветовала прививку от менингококковой инфекции, потому что проблема по ней осложняется в последнее время. Мы перешли в фазу активации эпидемического процесса. Менингококковая инфекция — очень тяжелая инфекция. У нее высокая догоспитальная летальность. То есть ребенка или взрослого не успевают даже до стационара довезти.

— Что такое активация эпидемического процесса?

— Это рост заболеваемости. Для инфекционных заболеваний характерна цикличность. Подъем заболеваемости, потом несколько лет спад, потом опять подъем. Так вот для менингококковой инфекции характерна цикличность очень продолжительная — 20–25 лет. Сейчас как раз мы находимся на пороге циклического подъема заболеваемости.

— Кому ставят эти прививки?
— Вакцинироваться необходимо поливалентной вакциной, которая содержит антигены против хотя бы четырех серотипов, это платные вакцины, например, французская вакцина «Менактра». Она разрешена с девяти месяцев, ставить её можно в любом возрасте.

— АКДС, оказывается, надо ставить и взрослым, каждые 10 лет. Зачем?
— Раньше мамы, когда заболеваемость была высокая, болели коклюшем, у них оставались антитела. Их они передавали своим детям через молоко. Тем самым создавали невосприимчивость хотя бы на первые полгода, пока мы не начнем вакцинацию этих детей. Сегодня, поскольку заболеваемости нет, мамы не болеют, антител нет. Дети до года остались незащищенными.

Это не только наша ситуация, это ситуация многих стран. Основываясь на этих фактах, многие страны меняют схемы иммунизации. Вводят прививку в шесть лет перед поступлением в школу, чтобы процесс распространения приостановить. В 14 лет, чтобы подкрепить иммунитет, и для взрослых каждые 10 лет. Выходим на схему прививок от дифтерии. От дифтерии взрослые вакцинируются каждые 10 лет. К этой прививке присоединяется коклюш.

Сейчас в России зарегистрирована вакцина Адасель — вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточная) предназначена для ревакцинации детей с четырех лет и взрослых. У нас пока только ведутся разработки по данной вакцине, в нашем пермском НПО Биомед. Думаю, что в ближайшее время будем иметь свою такую вакцину. Прививки врослым и подросткам планируется планируется ввести в национальный календарь прививок в 2025 году.

Прививки от коронавируса. Какую ставить?

— И по вакцинам от коронавируса. Понятно, споров здесь море. Первое и главное: вот от туберкулеза привился, так болеть им уже не буду и от него не умру. А привитые от коронавируса болеют коронавирусом.
— Новая коронавирусная инфекция, это представитель ОРВИ, к которым относится и грипп. При гриппе мы прививаемся ежегодно, потому что ни одна прививка не создает пожизненного иммунитета. Вообще надо сказать, что пожизненного иммунитета не создает ни одна вакцина сегодня. Мы все равно должны ревакцинироваться, даже от кори.

Существует четыре вакцины от коронавируса, они 100% гарантии на предупреждение инфицирования не дают. Профилактическая эффективность изучена только у одной вакцины — «Спутник». У этой прививки профилактическая эффективность 92%.

На сегодняшний день вирус поменялся. Сформировался вирус дельта. Он снизил узнаваемость, и на 92% уже не защищает. Уровень защиты вируса снизился на 23%. Получается, 30% от привитых могут заболеть. Но летальные исходы и тяжелые клинические формы прививка предупреждает. С большой гарантией мы можем говорить о том, что вакцинация против COVID-19 снижает риск тяжелого течения болезни и летального исхода. Вакцины Ковивак и Эпивак — цифр по профилактической эффективности пока нет.

Спутник-лайт — вакцина особая, с малым количеством антигена. Ее лучше использовать для бустер-иммунизации. Почему мы не рекомендуем для основной схемы иммунизации? Потому что первая доза всегда должна быть большая. Маленькая доза идет на подстегивание иммунитета. Её хорошо ставить тем, кто перенес инфекцию, переболел, или для ревакцинации.

Мы сегодня должны понимать: пока мы не создадим коллективный иммунитет, вирус не остановить. Если мы будем еще такими маленькими темпами его создавать, он будет мутировать. Нас спасет только интенсификация прививочной работы против COVID-19.

Вот истории встречаю: умер родственник, не успел привиться. Что значит «не успел»? Значит, не хотел.

— Умирают же и привитые…

— Конечно, может быть. Надо разбираться, почему. Когда была введена вакцина, обе ли дозы, когда заболел человек. Иммунитет будет защищен после второй прививки спустя 28 дней.

— От любого заболевания можно умереть, имея от него прививку или это справедливо только по отношению к прививкам от коронавируса?
— Наверное, это вопрос бездоказательный. Я не могу ответить на него, основываясь на доказательной медицине, потому что такой статистики нет. Я думаю, что абсолютного в этом мире ничего нет. Любая прививка зависит от нашего организма: как мы ответим на этот антиген. У каждого своя реактивность. Допустим, кто-то ОРВИ болеет с подъемом высокой температуры, это значит, что реактивность хорошая. Такому человеку ввели вакцину — он ответит хорошим иммунитетом. Есть люди с низкой реактивностью. Они болеют ОРВИ без температуры, потому что организм не борется. Особенно это имеет место в более старшем возрасте, когда иммунная система ослабла.

Мы занимаемся этой проблемой. Разрабатываем схемы медикаментозного сопровождения иммунизации пожилых людей. В данной ситуации все зависит от организма плюс человеческий фактор. Где-то вакцину хранили неправильно. Где-то транспортировали неправильно. Где-то ввели не внутримышечно, а подкожно — уже не получили иммунитета. Поэтому вопрос этот имеет право быть при всех инфекциях. Вакцинопрофилактика сегодня рассматривается как инвестиция в сохранение здоровья каждого из нас и благополучие семьи.

фотографии 1MediaInvest, Ирина Молокотина