Более половины школьников в Пермском крае имеют проблемы со зрением. Что делать родителям?

Вера Усова — заведующая детским офтальмологическим центром, кандидат медицинских наук, главный внештатный детский офтальмолог Министерства здравоохранения Пермского края.

— Вера Владимировна, сколько детей на учете у офтальмологов в Пермском крае? Есть такая статистика?

— На диспансерном учете со всеми заболеваниями органа зрения находится чуть больше 42 тыс. детей в Пермском крае. Сюда не относятся короткие острые заболевания типа конъюнктивитов, с такими на диспансерный учет не ставят.

— Каковы основные проблемы?

— Если говорить о заболеваниях органа зрения, у детей преобладает нарушение рефракции. Самая частая проблема, конечно, близорукость (миопия), которая в большинстве случаев развивается в школьном возрасте.

«Вторая смена — не физиологична»

— Это от 7 лет? Получается, врачи наблюдают детей в детском саду и отмечают ухудшение, когда начинается школьный возраст?

— Конечно, и это отмечают не только практикующие врачи. Есть статистика. В 1 классе примерно 2,5% детей с близорукостью. К 5 классам эта цифра достигает примерно 12%, а к выпускным — 35–38%, если говорить в общем. Выпускники общеобразовательных школ с близорукостью — 30–35%, выпускники гимназий и лицеев — до 50%. Всё пропорционально уровню нагрузки.

— Помню, у нас в школах были правила: правильно сидеть, свет должен падать слева, большие окна. Учителя следили за этим. Сейчас нет такого?

— И сейчас следят. Это всё отражено в санитарных правилах: как должны быть расположены парты, какой должен быть уровень освещения. Дома тоже должны соблюдаться все эти условия, должно быть правильно обустроено рабочее место. Стол и стул ребенка должны быть подобраны по возрасту, по росту, свет должен быть как естественным, так и искусственным, источник освещения должен быть слева у правшей, справа у левшей. Желательно, чтобы в комнате не было бликующей мебели, покрытий. Необходимо создать комфортные условия для зрительного труда ребенка.

— Вот только у нас очень много второй смены. Дети приходят поздно, после 19 часов, у них остаются только настольные лампы.

— Вторая смена — это, к сожалению, не совсем физиологично. Но это вопрос не к офтальмологам и не к родителям.

— Как выйти из положения?

— Следить за уровнем освещения дома. Необходимо, чтобы оно было максимальное. Если оно тусклое, так получилось при ремонте, например, то устанавливаем дополнительные источники освещения.

«В Перми прекрасная диагностика проблем со зрением»

— Вы очень давно в этой отрасли — можете сравнить, как менялось оборудование, технологии, методики, алгоритмы лечения? Насколько всё стало лучше?

— В плане оборудования и диагностики мы сильно шагнули вперед за последние годы. Офтальмология в целом очень высокотехнологичная специальность. Благодаря различным федеральным программам, нас оснастили неплохо. В диагностическом плане наш центр оснащен на уровне федеральных центров. В Перми прекрасная диагностика проблем со зрением.

— А с хирургией как обстоят дела?

— Есть небольшие проблемы, связанные с отсутствием некоторого оборудования. Мы выполняем разные виды вмешательств, но хотелось бы дальше развиваться.

— Представьте вдруг идеальную ситуацию: у вас есть возможность получить оборудование — какое бы взяли?

— Думаю, все детки с ретинопатией недошенных, а также с врожденными аномалиями развития мечтают, чтобы в Пермском крае появилась установка для витреоретинальных вмешательств (витреоретинальная хирургия направлена на восстановление патологически измененных анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза. — Properm.ru). Необходимо оборудование, которое позволяет проводить операции на стекловидном теле, сетчатке и хрусталике глаза. Это дорогое, стоимостью примерно 8–10 млн рублей, современное медицинское оборудование, которого нам не хватает. А все остальные виды вмешательств мы проводим.

Близорукость не безопасна

— В каком возрасте выявляются проблемы со зрением? Я поняла, что у недоношенных в младенческом.

— В зависимости от патологии. Ряд патологий должен выявляться с рождения. Близорукость чаще всего выявляют в школьном возрасте. После рождения и до школы могут проявиться различные формы косоглазия. Их надо вовремя начать лечить, чтобы к школе ребенок имел сформированное бинокулярное зрение.

— Как вообще лечат зрение у детей? Какие методики эффективны?

— При близорукости основная форма лечения — своевременное назначение коррекции. Это могут быть очки. Есть различные формы очков, которые способствуют не только коррекции аномалии рефракции (виды нарушения зрения, при которых имеются сложности с четкой фокусировкой изображения из окружающего мира. — Properm.ru), но и способствуют стабилизации близорукости. Сейчас технологии шагнули далеко. Есть специальные контактные линзы — как мягкие дневные, так и жесткие ночные.

Без адекватной коррекции дальше в лечении не продвинуться. Близорукость будет прогрессировать, если не назначить очки или другое средство коррекции. Необходимо регулярное наблюдение, лечение возникающих нарушений аккомодации (выражается в быстром переутомлении глаз при чтении, в снижении зрения вблизи), которые всегда сопутствуют близорукости.

Существуют различные формы медикаментозного лечения, чтобы «расслабить» глаза, потому что при близорукости, как правило, глаза всегда находятся в напряжении, в спазме. Назначают различные формы помощи: глазные капли, способствующие расслаблению мышцы; стационарное лечение. Детям рекомендуют посещать кабинеты охраны зрения.

— В кабинете охраны зрения реально вылечить заболевания глаз?

— Кабинет охраны зрения, конечно, не панацея и никого не вылечит. Но его посещение в комплексе с адекватной коррекцией, с медикаментозным лечением дает очень хороший результат.

— Можно ли исправить зрение до единицы?

— Смотря на каком этапе начали. Если на этапе нарушения аккомодации, тогда возможно. Если уже есть близорукость, то главная задача будет — стабилизировать процесс. Прогрессирование близорукости сочетается с повышенным риском развития осложнений. Это различные формы дистрофии сетчатки.

— Близорукость не такая уж и безопасная штука. Какие еще бывают осложнения?

— Основная форма осложнения при близорукости — развитие дистрофических изменений сетчатки, вплоть до ее отслойки. Близорукость необходимо вовремя диагностировать, остановить и контролировать.

— Давайте поговорим про линзы ночные. Сейчас они популярны. Ребенок спит в них, утром снимает, весь день ходит со зрением «единица». Они точно безопасные?

— При правильном подборе, если учесть все показания и противопоказания, они достаточно безопасны. Понятно, что есть ряд противопоказаний к их ношению, которые обязательно должны учитывать родители и врачи, которые подбирают линзы. В первую очередь, это наличие воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза: халязионы, блефариты — это всё абсолютные противопоказания к назначению любой контактной коррекции, в том числе ночных линз.

С ними нужно быть особенно осторожными, потому что ночью возникает естественная гипоксия, плюс линза всё равно наносит микротравмы эпителию, следовательно, выше риск развития инфекционных осложнений, надо внимательно относиться к состоянию переднего отрезка глаза.

Ребенку с ОРВИ категорически нельзя носить линзы. Необходимо очень тщательно соблюдать правила личной гигиены: линза надевается и снимается только чистыми руками, контейнер, растворы — всё должно быть чистым, должно своевременно меняться, обрабатываться. Но в принципе, линзы остаются безопасным и действенным средством коррекции.

— Почему взрослым нельзя ночные линзы? Почему только детям их назначают?

— Почему нельзя? Можно. Просто смысл этих линз в том, чтобы близорукость стабилизировалась. У взрослых она и так не прогрессирует, за редким исключением. Пик прогрессирования близорукости — до 15–16 лет.

— С какого возраста делают операции, прибегают к хирургическим методам лечения близорукости?

— Разные склероукрепляющие операции направлены на стабилизацию близорукости. Они проводятся своевременно, особенно, когда градиент прогрессирования превышает 1 диоптрию в год. Или глаз начинает расти больше, чем на полмиллиметра в год.
Большинство вопросов связаны с рефракционными операциями типа lasik (вид коррекции зрения при помощи эксимерного лазера. — Properm.ru). Они проводятся во взрослом возрасте, потому что необходимо добиться стабилизации близорукости, чтобы она не прогрессировала в течение хотя бы двух лет. Для детей такие операции не актуальны.
Еще один вид операций — лазерные коагуляции при периферических дистрофиях сетчатки. Здесь нет ограничений по возрасту, операции проводятся по показаниям.

— Некоторые как-то легко относятся к проблемам зрения у детей. Мол, в 18 лет сделает операцию, всё будет хорошо, будет «единица».

— К сожалению, да. Но это неправильно. Даже после рефракционной операции нужно обязательно следить за состоянием глазного дна, близорукость никуда не уходит как болезнь. Она оперирована, но никуда не делась. Необходимо регулярно, не реже раза в год посещать офтальмолога.

Экран телефона вреднее, чем страница книги

— Мы плавно подошли к тому, как сберечь зрение. Сколько по времени могут проводить дети разного возраста в гаджетах (телефоны, планшеты)?

— Детям до 7 лет в идеале вообще не надо общаться с гаджетами. Безопасный период — 10 минут в день. Период настороженности — до 30 минут в день. Это предельно допустимое время. Дальше уже опасно.

До 13–14 лет безопасное время, которое ребенок может провести с телефоном/планшетом, — 15–20 минут в день, максимально допустимое — 45–50 минут в день. Подростки старше 14–15 лет могут смотреть в телефон без опасений 25–30 минут, а максимальное время «общения с гаджетом» составляет один час.

Нагрузка на зрение возрастает по мере приближения источника информации к глазам. Физиологически глаз расслабляется, когда он смотрит вдаль. Чем ближе объект для глаза, тем больше глаз должен напрягаться, чтобы его рассмотреть. Кстати, бумажная книга тоже сюда попадает.

— А что вреднее — экран гаджета или поверхность бумажной страницы?

— Экран вреднее — его свечение и мерцание дополнительно утомляют глаз. Хотя, конечно, наши мамы и папы, мы с вами свою близорукость зарабатывали чтением.

— А что насчет телевизора?

— Если он расположен на расстоянии 4–5 метров, это не относится к нагрузке на близком расстоянии. Остается только вредное свечение, которое может привести к зрительному утомлению, но в меньшей степени влияет на развитие близорукости. Соответственно, если мы хотим ограничить время, проведенное с гаджетом, можно часть информации вывести на большой экран, в том числе телевизора.

Если ребенок хочет посмотреть мультфильмы, пусть смотрит на большом экране, с далекого расстояния. Часть учебной информации можно перенести с телефона на телевизор, чтобы ребенок оттуда смотрел, читал. Часть книг можно слушать в аудиоформате, особенно тем, кто хорошо на слух воспринимает.

— Гаджеты вредны для глаз. Но как в современном мире ограничить время, проводимое ребенком с ними? Мне кажется, это нереально… час в день.

— Нагрузка на глаза, действительно, очень большая. И она прибавляется к большой школьной нагрузке, а к этому присоединяется желание ребенка поиграть, пообщаться в телефоне. С детства необходимо формировать осознанное отношение к гаджетам, что это не средство постоянного общения с людьми, что лучше общаться с друзьями на улице, чем переписываться в чате, что лучше позвонить и поговорить. Вообще, прогулки на свежем воздухе — доказанный фактор стабилизации близорукости. Дети должны гулять не менее 2–2,5 часов в день. Это доказанный факт.

— А по поводу черники? Какими тазиками ее надо есть?

— Если честно, информации, сколько в килограммах, у меня нет. Очень много, потому что основные вещества, которые там содержатся, — лютеин и зеаксантин, содержатся в центральных отделах сетчатки. Они тратятся при зрительной нагрузке. Их надо восполнять, но восполнять их из черники достаточно сложно. Всё питание должно быть сбалансированным.

Если у ребенка уже есть проблемы со зрением, можно добавлять какие-то витамины специальные, БАДы сертифицированные с доказанной эффективностью, которые более надежно восполнят вещества, чем черника. Чернику есть можно и нужно, это же вкусно, и точно не вредно при отсутствии аллергии.

— Какой средний минус у детей в Пермском крае?

— К счастью, преобладает близорукость слабой степени, до минус 3 диоптрий. От минус 3,25 до 6 - это средней степени, больше 6,25 - высокой.

— Что еще влияет на ухудшение зрения, кроме гаджетов? Стресс, простуды? Что будет, если вовремя не обратиться с проблемами зрения?

— Классическая школа подразумевает, что есть основные и сопутствующие факторы риска появления и прогрессирования близорукости. К основным относятся наследственность, ослабление аккомодации, слабость склеры. На это повлиять мы мало можем.

Соответственно, если у ребенка есть наследственность, различные эндокринные нарушения, в том числе в период пубертата, мы автоматически его относим в группу риска по развитию близорукости. На дополнительный осмотр приглашаем, с родителями ведем беседы о соблюдении охранительного зрительного режима.

— Проблемы с щитовидной железой тоже влияют?

—Тоже могут, да. Гиповитаминозы. Недостаток кальция. Отсюда необходимость сбалансированного питания у ребенка. Снижение иммунитета. Часто болеющие дети находятся в группе риска по развитию близорукости. Это основные сопутствующие факторы. Сюда относится и недоношенность: детки, рожденные преждевременно, в группе риска по близорукости, у них она чаще развивается. Другие сопутствующие факторы — ранние и очень интенсивные нагрузки, не соответствующие возрасту, проблемы с иммунитетом, гипервитаминоз, эндокринные нарушения, недостаточное физическое развитие ребенка.

— Раз уж мы заговорили про физкультуру — многие родители отдают детей в профессиональный спорт. Какие есть ограничения, связанные со зрением?

— Наличие глазных заболеваний является противопоказанием к выбору тех или иных видов спорта. Наличие миопии в любой степени является абсолютным противопоказанием к занятиям любой борьбой, боксом, даже хоккеем. При наличии дистрофии на глазном дне риск развития серьезных осложнений, вплоть до отслойки сетчатки, возрастает в разы. Любая травма головы, а в этих видах спорта она наиболее часта, может привести к такому. Любой активный вид спорта, где применяются броски различные, прыжки, кувырки, противопоказан при близорукости.

— Какие виды спорта не противопоказаны?

— ЛФК, физкультура, ходьба на лыжах, плавание — это всё можно. Заниматься просто физической нагрузкой можно и нужно, это способствует стабилизации близорукости, снижению темпов ее прогрессирования. Надо исключить опасные виды нагрузки: поднятие тяжестей, кувырки, прыжки.

Дефицит специалистов и телемедицина

— Офтальмологическая школа в нашем крае сильная. Сколько всего у нас офтальмологов, в том числе детских?

— Сложно посчитать отдельно детских, потому что в большинстве территорий края ведется смешанный прием. В небольшом по населению районе нет возможности содержать двух специалистов, поэтому там врач смешанного приема, детского и взрослого. Только в крупных больницах есть деление на детских и взрослых. Поэтому в Пермском крае на амбулаторном приеме всего порядка 150 офтальмологов. Укомплектованность 84%. То есть имеется дефицит в поликлиническом, амбулаторном звене.

— Кажется, что на 3 млн человек населения 150 офтальмологов — это очень мало…

— По нормативам — 1 ставка на 10 тыс. детского населения.

— Больше всего не хватает врачей в отдаленных территориях?

— Да. Есть территории, где детского офтальмолога нет вообще, например, Коса, Оханск, Очер, Гремячинск, Куеда. Это то, что у меня на слуху. Стараемся выходить из ситуации, широко развили телемедицинское консультирование. На консультацию может направить педиатр с предварительными данными. Дальше оцениваем, позвать ребенка на очную консультацию или дать рекомендации удаленно. Так же работаем с офтальмологами на местах.

— А как выглядит телемедицинская консультация? Она для пациента?

— Она заочная, для специалиста. Врач по месту жительства смотрит ребенка. У него возникают вопросы. Он нам присылает подробный осмотр и вопросы. Если нам достаточно осмотра, мы даем свои рекомендации. Если данных недостаточно, нужно дополнительное обследование на каком-то оборудовании, тогда мы вызываем ребенка сюда.

Причем ребенок едет к конкретной дате, ко времени. Ему не нужно куда-то записываться, звонить, бежать. В этом плане тоже удобно. Или мы можем пригласить ребенка сразу на госпитализацию через телемедицинскую консультацию. Это одно из решений сложившейся кадровой ситуации и обеспечения медицинскими услугами детского населения в отдаленных территориях.

— Какие еще варианты решения проблемы есть?

— В 2017 году мы открыли дневной стационар в краевой офтальмологической поликлинике. Не везде в крае есть кабинеты охраны зрения (в Перми — везде, в крае — нет). В дневном стационаре проводим функциональную терапию, в том числе консервативную терапию хронических заболеваний, которые требуют регулярного лечения, при этом не требуют хирургического вмешательства. Они проводятся в условиях дневного стационара.

— Им же где-то надо поселиться…

— У большинства есть родственники. Мы можем пойти навстречу единичным категориям, например, дети-инвалиды, можем взять их в стационар. Массово занимать хирургические койки для консервативного профиля неправильно, потому что тогда будет большая очередь на хирургическое лечение, которое, как правило, носит более срочный характер.

— Много хирургических операций проходит в год?

— Суммарно — около 2,5 тыс.

— По поводу отдаленных территорий (я понимаю, что это вообще не ваш вопрос, но всё же): сталкивались ли вы со случаями, когда у родителей нет денег на покупку ребенку средств коррекции, лекарств?

— Такие ситуации не часто, но бывают. Пытаемся какими-то возможными путями помочь. Где-то привлекаем общественные организации, благотворительные фонды. Где-то навстречу идут оптики. К сожалению, нет четкой схемы, алгоритма, что делать, если у ребенка нет очков, а они ему нужны.

— А всё, что касается стационаров, — бесплатно?

— Всё лечение — медикаментозное, хирургическое в стационаре или при амбулаторной поликлинической помощи — абсолютно бесплатно, в том числе высокотехнологичные методы лечения.

— А что касается того, что родители сами должны покупать очки, линзы, таблетки, капли?

— Очки не относятся к жизненно важным показаниям. Мы вообще не занимаемся подбором и изготовлением очков. Это прерогатива оптик. Оптики все частные. Пожалуй, очень непростой, где-то даже больной вопрос.

Не видеть, но смотреть с надеждой

— Как вовремя заметить, что у ребенка начались проблемы со зрением?

— Если ребенок начал подносить близко к глазам книгу, начал прищуриваться, жалуется на дискомфорт в глазах, на головные боли, потому что хроническое зрительное напряжение может привести к головным болям, — нужно обратить внимание. Если делать вид, что проблемы нет, можно потерять зрение полностью.

— Растет или уменьшается количество слепых детей?

— Есть полностью слепые дети, есть инвалиды по зрению. К счастью, количество слепых снижается, а количество инвалидов по зрению в последние годы остается неизменным (170–180 человек).
Причины критического снижения зрения могут быть разные. Лидирующие: патология зрительного нерва, часто наследственная, высокая осложненная близорукость, ринопатия недоношенных.

— Это всё лечится, или это на всю жизнь?

— По-разному. Если мы говорим о врожденных наследственных заболеваниях, то, как правило, можем только поддерживать зрительные функции на каком-то уровне регулярными ежегодными курсами лечения. Есть, конечно, современные разработки, но они пока на уровне научных исследований.
Ведутся разработки и по лечению наследственных заболеваний, в частности, пигментного ретинита, приводящего к инвалидности по зрению. Исследования уже вышли на фазу апробации на людях, на детях.