— Ольга Витальевна, давайте начнем издалека — с иммунитета. Не секрет, что мы, такие замечательные, едим полезную еду, соблюдаем нормы гигиены, но всё равно болеем. Наш организм выдает нам сюрпризы, не умея справляться с простыми инфекциями. Откуда появляются кишечные инфекции, чем они страшны для нас?
— К сожалению (или к счастью), человеческий организм не является стерильным, и в нас содержится большое количество микроорганизмов. С одной стороны, они нам помогают и Вы уже обозначили ситуацию: иммунитет и бактерии. Эту взаимосвязь впервые продемонстрировали объяснил известный русский биолог И. И. Мечников. Именно он ввел понятие взаимозависимого существования макроорганизма и микроорганизмов.
Но до сих пор обсуждается вопрос: а кто кого использует? Кто чей хозяин: мы или бактерии? Либо мы пользуемся теми функциями, которые выполняют микроорганизмы, либо микроорганизмы пользуются нашими продуктами питания, энергией, всем, что можно у нас взять. Это риторический вопрос, потому что сегодня, даже изучая геном человека, мы не можем пока сопоставить его с генетическим фондом микроорганизмов, которые находятся в нашем организме. Он у них просто огромен.
— Кто чей хозяин — всё еще вопрос научных исследований?
— Взаимосвязь между микро- и макроорганизмами — не только факт существования, но и постоянный обмен информацией между человеком и бактериями. И одна из систем, которая помогает это регулировать, — иммунная. Сегодня много научных работ посвящено изучению нашей микробиоты, как минимум локализованной в желудочно-кишечном тракте, потому что самое большое количество бактерий живет именно в системе пищеварения. Хотя мы знаем, что и кожа населена определенными бактериями. Они есть и в ротовой полости, и в ушной раковине, и половые органы — не стерильны. Но на организм максимально влияет именно кишечная микробиота.
Чаще взаимосвязь бактерий человеческого организма с нашей иммунной системой предсказуема, то есть так должно быть, а иногда — может быть и парадоксальной. Этот парадокс приводит к тому, что у человека развивается заболевание. Сначала функциональное: мы плохо переносим пищу, в ответ на стресс реагируем жидким стулом или запором, ЖКТ может реагировать даже на изменения погоды. Это функциональные расстройства, которые могут пройти сами по себе, не требуя медицинского вмешательства.
Другая ситуация — когда взаимоотношения с бактериями приводят к парадоксальной реакции нашей иммунной системы, вырабатываются те вещества, которые, к сожалению, губительны для наших собственных клеток. Так развивается иммунное заболевание. В этой связи самый серьезный на сегодняшний день вопрос — воспалительные заболевания кишечника. Основные ВЗК — это — болезнь Крона и язвенный колит.
Это то, о чем люди могут молчать и не идут ни к какому специалисту. Более того, иногда пациенты долго занимаются самолечением, а иногда, наоборот, годами ходят по специалистам, и на их вопрос: «Почему у меня проблемы с кишечником?» ответить не всегда получается. Потому что секрет как раз в том, что иммунная система не видна как таковая, мы не можем посчитать все бактерии — их миллиарды. А в итоге страдает пациент.
Воспалительные заболевания кишечника — это хронический воспалительный процесс, захватывающий весь кишечник или часть желудочно-кишечного тракта. Обычно это приводит к болям в животе и диарее, иногда могут возникать внекишечные симптомы: воспаление суставов, кожные высыпания, поражения глаз воспалительного характера.
Причины данной патологии до сих пор точно неизвестны, хотя предполагается участие иммунной системы и генетических факторов. Основные воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит и болезнь Крона. Также к ним можно отнести коллагенозный и лимфоцитарный колит, однако они обычно рассматриваются отдельно от основных видов ВЗК.
Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника, затрагивающее все его слои. Наиболее частыми осложнениями являются необратимые изменения (сужение кишечных сегментов, свищи). Также для этого заболевания характерны многочисленные внекишечные поражения. Распространенность болезни Крона в разных странах мира колеблется в пределах 50—150 случаев на 100 000 населения.
Поэтому сегодня нужно организовывать медицинскую помощь пациентам с ВЗК и именно с болезнью Крона и язвенным колитом не в целом, а больше специализированно, точечно.
Ведь изначально вся клиническая медицина была построена на принципе: поговори с пациентом, обследуй, поставь диагноз, потом лечи. Раньше просто не было столько возможностей, не было современных методик, хотя уже был диагностический инструментарий. Врачи эмпирически ставили диагноз и помогали больным. Не нужно было быть гастроэнтерологом или профессором, надо было просто понимать пациента.
Сейчас XXI век, и мы должны использовать современные достижения науки и технологий. Получается как? Воспалительные заболевания, о которых мы говорим, были всегда. Может быть, диагностировали их не так часто, но сегодня врачи научились это делать.
— Что позволило медикам понять, что в этом заболевании связаны иммунитет, бактерии и инфекции?
— Однозначно и коротко не ответить на этот вопрос. Нужно рассматривать два фактора. Во-первых, раз это заболевание связано с иммунной системой, то мы и сегодня не знаем его основной причины. Мы говорим «этиология» — это значит причина. К сожалению, до сих пор этиология ВЗК не известна. Значит, есть какие-то факторы, которые стимулируют процесс. Мы знаем, что в онкологических заболеваниях, иммунных, аутоиммунных болезнях, аллергических реакциях должен быть какой-то толчок, триггер. Но механизм возникновения наукой окончательно не изучен.
Почему больше стало этих пациентов? Потому что экологический фактор — раз, а также особенности нашего питания, например чрезмерно переработанные продукты, дефицит свежих фруктов и овощей и прочее.
— Как ваши коллеги говорят: «Мы стали есть ежедневно праздничную еду».
— В какой-то степени да. Мы не всегда клетчатку получаем, а это очень нужно для нашего организма.
— Или, наоборот, веганами становимся…
— Из крайности в крайность начинаем перемещаться. Всё это влияет. Итак, для развития ВЗК может быть совокупность инициирующих, может, не всегда от нас зависящих, происходящих извне. Еще не нужно забывать про лекарственные препараты. Те же самые ибупрофен, парацетамол, нимесулид и т. д. Бесконтрольные антибиотики — это всё сбой нашей микрофлоры. Дружба между макро- и микроорганизмами начинает превращаться, скажем так, в не совсем коллегиальность.
— Можно ли сказать, что мы наш организм ЗОЖем и таблетками уже достали?
— В какой-то степени, да. Но, с другой стороны, почему сейчас стало много таких заболеваний? Потому что их стали лучше диагностировать.
Мы пытаемся ответить на вопрос, почему у пациента та или иная болезнь. Исключая те или иные причины, мы выходим на более редкие, как раньше казалось, иммунные конфликты, заболевания, которые не имеют видимой причины, но имеют следствие. В диагностическом плане это хорошо или плохо? Думаю, это баланс. Если с помощью современных технологий мы правильно поставили диагноз, то быстрее поможем пациенту.
Еще на иммунитет влияет климат, на этот счет есть эпидемиологические исследования, международные. Раньше считалось, что болезнь Крона, язвенный колит — это болезни стран или регионов с суровым климатом. Сейчас с севера они пошли на юг. Даже в Пермском крае мы видим, как потихонечку всё перераспределяется. То есть погода, климат тоже вносят свой вклад в развитие ВЗК.
— Если нарисовать портрет пациента с болезнью Крона или с язвенным колитом, кто это будет чаще всего?
— К сожалению, это молодой человек. Средний возраст пациентов — 30–40 лет. Но мы знаем, что эти заболевания может дебютировать и раньше. Есть детские варианты. Сегодня уже доказано, что если дебют произошел в раннем возрасте или в более пожилом, то течение болезни будет более агрессивным, более тяжелым.
— Мужчины, женщины?
— Для среднего возраста язвенным колитом несколько чаще страдают женщины. Среди детей с болезнью Крона, наоборот, больше мальчиков, но разница не очень большая — соотношение 1 к 1,3, то есть практически 50 на 50.
— Это может говорить о том, что стрессовый фактор один из главных? Женщина, которая терпит, тащит на себе больше, — чаще и болеет?
— Нет, для этих заболеваний нет. Несмотря на то что мы не знаем причины, нам не известен, говоря в медицинской терминологии, патогенез и его составляющие известны.
Поломка в иммунной системе — это генетическая предрасположенность и нарушение микрофлоры. Такая вот парадоксальная реакция со стороны иммунной системы.
Другая составляющая в развитии ВЗК— нарушение целостности слизистой пищеварительной трубки. Желудочно-кишечный тракт выстлан слизистой, она представлена клеточками, которые между собой в очень тесном контакте. Это разграничение между внешней средой и внутренней.
Есть такой термин «дырявая кишка» — повышенная проницаемость, и тогда бактерии, вирусы, грибы и продукты метаболизма могут проткать между этими клеточками, под слизистую попадают чужеродные вещества, которых по факту не должно быть. Наша иммунная система что пытается сделать? Ограничить. А ограничение — это агрессия, выработка воспалительных белков. это может дать толчок к развитию ВЗК.
Но болезнь Крона и язвенный колит — это не только болезнь ЖКТ. У пациентов могут болеть суставы, у кого-то глаза, то есть появляются внекишечные проявления болезни. Это не только гастроэнтерология.
— Кому стоит заподозрить у себя ВЗК?
— Если говорим про заболевания кишечника, это пациенты, у которых проблемы с опорожнением кишечника. У одних диарея (понос), у других, наоборот, задержка дефекации, запоры, повышенное газообразование, боли в животе, не всегда связанные с приемом пищи. Если у пациента после приема пищи возникает боль вверху справа — это печень или желудок. С левой стороны — желчный пузырь или поджелудочная.
Кишечник большой, его много, он может занимать всю брюшную полость. Иногда очень сложно понять, где болит. Пациент говорит, что сегодня там болит, сегодня здесь. Сходил в туалет — вроде получше, не сходил — похуже.
Мы говорим про синдромы при ВЗК, то есть про основные жалобы. Это боли в животе, расстройства стула, появление в каловых массах того, чего не должно быть. Прошу прощения за детали, но кал это кал. А если пациент видит кровь, слизь, что-то непереваренное или частички слизи, — нужно идти к врачу.
Иногда пациент к нам приходит, когда начинает худеть, не понимая, почему это происходит. Вроде питается нормально, без ограничений, температуры нет. Объяснение такого состояния — иногда повод пойти к врачу.
— Какой путь нужно пройти пациенту, чтобы выявить ВЗК? Что сделать, чтобы узнать быстрее?
— По статистике, срок постановки диагноза ВЗК может быть и 5 и 7 лет. Почему так долго? Потому что иногда есть нетипичные жалобы. У кого-то из пациентов болезнь начинается не с кишечника, не с пищевода и желудка, а с болей в суставах. У кого-то проблема с глазами (специфические изменения по типу иридоциклита или конъюнктивита), у кого-то высыпания на коже, псориаз. Это всё внекишечные проявления, и с ними больные ходят к соответствующим специалистам.
Именно поэтому мы сегодня проводим образовательные междисциплинарные мероприятия. Приглашаем к обсуждению ревматологов, дерматологов, иногда даже гинекологов. Существуют специальные анкеты, помогающие специалистам. не гастроэнтерологам, заподозрить у пациента ВЗК с внекишечными проявлениями.
Так если дерматолог видит проблемы с кожей у пациента, то он может одновременно спросить, «как у вас работает кишечник, нет ли проблем с пищеварением?»
Здесь нужно помнить, что иногда внекишечные проявления могут бежать впереди, а заболевание будет видно позже.
Проблему нужно уметь распознавать. В медицинских кругах мы обсуждаем ее решение как специализированную помощь.
Поэтому заговорили о необходимости создать в Пермском крае центр воспалительных заболеваний, потому что жизнь показывает — таких пациентов стало больше.
Нам нужны специалисты, которые этими вопросами занимаются более детально и углубленно Специфика такова: ВЗК это сложные иммунные заболевания, которые требуют особого подхода. К сожалению, не каждый гастроэнтеролог способен вести таких пациентов. Здесь нужен опыт. Нужен научный потенциал, потому что меняется время, меняются подходы в диагностике, самое главное — к лечению.
Основных причин развития ВЗК две: гены — у человека больше шансов заболеть, если его близкий родственник страдал от одного из видов ВЗК, плюс ученые обнаружили генетические мутации, связанные с развитием этих болезней; иммунитет — возможно, вирусная или бактериальная инфекция вызвала сбой в работе иммунной системы, после чего она атаковала собственный желудочно-кишечный тракт. У курящих людей риск возникновения ВЗК выше.
Фармпромышленность и наука идут дальше. А точечные воздействия именно на иммунную систему позволяют лучше помогать таким больным. Обычные терапевты или гастроэнтерологи, к сожалению, за это не берутся.
Вмешательство в иммунную систему — палка о двух концах. Тут главное не навредить. Поэтому централизация специалистов в определенном месте — хорошо и для больных (они знают, куда обратиться), и для врачей, потому что ведение таких пациентов будет лучше и качественнее.
Мало поставить диагноз, надо знать, что дальше делать. Но есть федеральные центры, куда мы может направить наших пациентов или провести телеконсультацию, для получения обоснованная рекомендации. Всё это возможно, но систему нужно выстраивать.
— Насколько велика в Перми потребность в таком специализированном центре? О скольких пациентах мы уже знаем?
— Мы этим вопросом занимаемся более 7 лет. Общаемся со специалистами в других регионах, где к этому вопросу подошли значительно ближе и организовали специализированную помощь гораздо быстрее.
Выявляемость таких больных растет, растет и их число, поэтому есть потребность создать такой центр в нашем крае. И это реально. Мы морально и физически к этому готовы. У нас есть специалисты, которые углубленно занимаются ВЗК. Мы можем выступать как методическая база: университет, кафедра, научный потенциал и практическое здравоохранение. Есть общество гастроэнтерологов, есть взаимосвязь с российским обществом.
Я лично представляю в Пермском крае российское общество по изучению воспалительных заболеваний кишечника, как эксперт вхожу в это общество. Мы создали «могучую кучку» специалистов, которые занимаются именно этим вопросом. Привлекли в наш маленький клуб не только гастроэнтерологов, но и эндоскопистов и колопроктологов, без них тоже никак. Иногда пациенты сначала к ним обращаются с болями в животе, с осложнениями, но потом они их нам передают. Поэтому мы должны говорить на одном языке.
Дальше мы привлекали морфологов. Одно дело — посмотреть клеточки одним глазом, другое дело — нацеленным и обученным глазом. У нас была идея привлечь акушеров-гинекологов. Вопрос репродукции, мужское и женское здоровье — всё взаимосвязано. Наши пациенты иногда, зная о своем диагнозе, боятся за свою жизнь, боятся передать это заболевание подрастающему поколению или просто не продолжают род. Подключаем педиатрическую службу.
Без специализированного центра трудно решать вопросы с лекарственным обеспечением пациентов с ВЗК, и с передачей пациентов из детской лечебной сети во взрослую, с коммуникацией между специалистами. А если будет площадка, где эти вопросы могут быть решены квалифицированно, это сократит путь пациента до диагноза и помощи. 30–40 лет — это репродуктивный возраст, продуктивный в финансовом и социальном плане. Если больному не помогать, то рано или поздно происходит инвалидизация, со своими социальными и медицинскими проблемами.
К сожалению, эти заболевания нужно лечить пожизненно. Некоторые пациенты переносят хирургическое вмешательство, им делают колоэктомию, то есть полностью удаляют кишку. Кто-то переносит резекцию (удаление части кишки).
Поэтому мы уверены, что каждому пациенту с ВЗКили с подозрением на эти заболевания нужна квалифицированная помощь в диагностике, лечении, в выборе и своевременной коррекции терапии. Сам пациент это делать не будет, и простой врач не рискнет. В идеале это и диспансерное наблюдение в центре ВЗК, а не просто в поликлинике у участкового терапевта или фельдшера, что тоже очень важно. Тогда залог успеха все-таки выше. и это вопросы и качества жизни, и ее продолжительности.
Распространенность ВЗК в мире, в РФ и в Пермском крае растет. Если говорить про цифры в мире, то, по последним данным на 2022–2023 год в мире, около 7 млн человек страдают этими заболеваниями.
В Пермском крае, на сегодняшний день под нашим наблюдением, документально доказанным, около тысячи таких пациентов. Но в моем представлении, число больных ВЗК больше — можно смело умножать на три.
Болезнь Крона названа по имени американского гастроэнтеролога Баррила Бернарда Крона (1884—1983), который в 1932 году вместе с двумя коллегами по нью-йоркской больнице Маунт-Синай — Леоном Гинзбургом и Гордоном Оппенгеймером (1900—1974) — опубликовал первое описание 18 случаев заболевания.