Разбираемся с законодательством
В России участие в клинических исследованиях лекарственных препаратов регулируется двумя законодательными актами — Федеральным законом №61 «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 года, где сказано, что финансовое обеспечение разработки лекарственных средств осуществляется за счет средств федерального бюджета и средств фармпроизводителей. Второй документ — приказ Минздрава РФ №200-н «Об утверждении надлежащей клинической практики» от 1 апреля 2016 года.
В них не прописано, как человек может попасть на клинические исследования лекарственных препаратов в России. Там говорится, что пациент допускается к участию лишь после того, как подпишет информационное согласие, либо это за него сделает его законный представитель.
В территориальном органе Росздравнадзора по Пермскому краю говорят о том, что «информация о том, какие клинические исследования и в каком медучреждении проводятся в регионе, сегодня не является общедоступной и предоставляется сотрудникам Росздравнадзора лишь в рамках проверок».
Клиническое исследование лекарств начинается с изучения медицинского препарата в лабораториях — in vitro (в пробирках) и in vivo (на лабораторных животных). Если в ходе доклинических исследований получены положительные результаты по его безопасности и эффективности, препарат допускается на стадию клинических исследований.
Для того, чтобы начать исследование на людях, фармпроизводителю необходимо получить соответствующее разрешение от федерального минздрава: составить подробный протокол, указать, как нужно хранить препарат, сколько раз и как часто пациент должен встречаться с врачом, что делать в случае обнаружения побочных эффектов и так далее.
Протокол проведения клинического исследования лекарственного средства составляется не только для сотрудников минздрава, но и врачей, юристов и даже представителей религиозных организаций (которые часто входят в независимый этический комитет), которые впоследствии будут оценивать, не нарушатся ли права пациентов при проведении исследований.
Лишь после того, как разрешение будет получено, начинается его проведение. Первая фаза клинических исследований — это определение токсичности препарата и изучение того, как он распределяется в человеческих выделениях. Обычно первый этап испытаний проводится на здоровых людях, которым платят за участие в программах (от 15 тыс. рублей до 60 тыс. рублей за одно исследование в зависимости от длительности исследования). На этом этапе разрешено использование противоопухолевых препаратов на пациентах с соответствующими заболеваниями. Экспериментальный препарат тестируется с участием небольшой группы людей — от 20 до 80 человек.
Вторая фаза — определение идеальной дозы препарата и кратности введения. Здесь же изучается психологическое воздействие лекарств (плацебо-эффект) на пациента. Для этого проводятся слепые исследования (когда пациент не знает, принимает он лекарство или пустышку) и двойные слепые исследования (когда этого не знает даже врач). На второй фазе препарат тестируется с участием от 100 до 300 пациентов. Проверяется его эффективность при определенном заболевании и детально оцениваются риски применения.
Третья фаза — сравнение препарата с теми средствами, которые уже используются для лечения заболевания и статистика по которым хорошо известна. В этой фазе препарат исследуется с участием нескольких тысяч пациентов (от одной до трех и более), чтобы на большой популяции подтвердить его эффективность при определенном заболевании, выявить редко возникающие побочные эффекты и сравнить со стандартными способами лечения.
Как выдаются разрешения на проведение клинических исследований в России
По данным АОКИ, в прошлом году федеральный минздрав выдал 700 разрешений на проведение клинических исследований в России, что на 22% меньше, чем в 2016 году, когда было одобрено 897 исследований.
Как отмечают эксперты АОКИ, падение наблюдалось по всем видам исследований. Наиболее резкое произошло в исследованиях биоэквивалентности иностранных дженериков — на 51,4%. Чуть меньше (на 41,5%) сократилось число выданных разрешений на локальные исследования эффективности и безопасности иностранных препаратов. Число локальных исследований отечественных разработчиков сократилось почти на четверть — 24,4%, а исследования биоэквивалентности — на 11,2%.
Среди терапевтических исследований чаще всего клинические исследования проводились по онкологии (68 исследований в 2017 году), ревматологии (28 исследований) и неврологии (24). Только в прошлом году значительно увеличилось число исследований в гематологии, кардиологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Зато снизилось количество испытаний препаратов в области психиатрии, ВИЧ, гепатита С, туберкулеза, а также дерматологии.
Как поясняют в АОКИ, снижение количества исследований произошло за счет сокращения случаев регистрации иностранных лекарств в России (на 43%), что произошло по причине появления новых требований к фармпроизводителям. С 1 января 2016 года для того, чтобы лекарство инстранного производителя попало на исследования в Россию, необходимо, чтобы препарат соответствовал международным стандартам. Для этого на производственные площадки за рубеж должны выехать российские инспекторы. Это стало проблематично для иностранных производителей из-за большого периода ожидания и стоимости проведения.
Именно поэтому некоторые оригинальные препараты попадают на российский рынок с задержкой, отмечают в АОКИ. Без проведения клинического исследования в России препарат зарегистрировать здесь нельзя.
Если сравнивать регионы по количеству проводимых клинических исследований в год, то картина получится нерадужная.
Больше всего клинических исследований сегодня проводится в Центральном федеральном округе (Москва, Ярославская и Рязанская области). От него немного отстает Северо-Западный федеральный округ, где неизменным лидером остается Санкт-Петербург.
По словам Светланы Завидовой, наш регион по итогам прошлого года занял 27 место в рейтинге регионов по количеству проведенных клинических исследований. В Пермском крае с 2,6 млн жителей за весь год проведено лишь 18 исследований. Проводились клинические испытания на базе девяти медицинских учреждений. Доля проводимых исследований на 1 млн жителей составила 6,8.
ТОП-5 регионов с высоким уровнем проведения клинических исследований
| Место в рейтинге | Регион | Количество проведенных клинических исследований в 2017 году | Количество исследований на 1 млн жителей | Количество аккредитованных медучреждений |
|---|---|---|---|---|
| 1. | Москва | 284 | 18,7 | 815 (847) |
| 2. | Санкт-Петербург | 236 | 44,7 | 642 (664) |
| 3. | Ярославская область | 75 | 59 | 89 |
| 4. | Новосибирская область | 71 | 25,5 | 112 |
| 5. | Татарстан | 69 | 17,8 | 76 |
| 27. | Пермский край | 18 | 6,8 | 23 |
«Все эти цифры говорят о том, что медучреждения в Пермском крае, хоть и получили разрешения на проведение клинических испытаний лекарств, их не проводят. Не заинтересовано в этом ни медицинское сообщество региона, несмотря на то, что уровень клинических исследований является показателем повышения качества работы, ни региональный минздрав, который должен понимать необходимость проведения таких исследований», — говорит Светлана Завидова.
Стоит заметить, что ни одно из пермских медучреждений не вошло в ТОП-20 клиник России с высокими показателями по количеству проведенных исследований.
Всего в Пермском крае 23 медучреждения аккредитованы на проведение клинических исследований. Среди них: МСЧ №6, Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн, ГКБ №2, пермский онкодиспансер, МСЧ №1, центр СПИДа, ГКП №5, ГКБ №4, МСЧ №9, ГДКП №5, пермская краевая клиническая больница, станция скорой помощи Пермского района. Полный список аккредитованных медучреждений в Прикамье можно посмотреть здесь.
В Пермском крае больше всего таких исследований было проведено на базе пермского медуниверситета (93), в ФГБАУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (39) и Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн (29). Несмотря на наличие аккредитации, исследования совсем не проводятся в МСЧ №6, ЗАО «Философия красоты и здоровья», ПККБ №2 «Институт сердца», медицинский центр «Профессорская клиника», ООО «Нейромед» и «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Как пояснили в пермском медуниверситете, порядок проведения исследований у них такой: спонсор утверждает протокол исследования в Минздраве России, где прописывается порядок проведения, затем после утверждения протокола спонсор заключает договор с медуниверситетом на проведение клинических исследований. Обычно пациентов набирают в лечебных учреждениях. И занимается этим главный исследователь — специалист, профессор, который и проводит клинические исследования. В вузе пояснили, что отбор кандидатов на участие ведется в соответствии с протоколом.
В ПГНИУ, куда мы обратились за комментарием, сообщили о том, что в их вузе препараты по лечению артрозов и артритов, недавно разработанные их профессором, пока не тестируются, так как главный исследователь не нашел спонсоров-инвесторов.
Как поясняют в АОКИ, сегодня есть два ресурса, с помощью которых жители России и Пермского края в том числе могут попасть на бесплатные клинические исследования лекарств в любой регион страны: официальный реестр Минздрава России (www.grls.rosminzdrav.ru) и международный реестр клинических исследований Национального института здоровья США (www.clinicaltrials.gov).
Для того, чтобы попасть на исследование через первый сайт, надо выбрать раздел «ГРЛС» и «Реестр разрешенных клинических исследований».
Основные параметры поиска в «Реестре разрешенных клинических исследований» — «Наименование лечебного учреждения» (где клиническое исследование проводится) или «Наименование протокола». Вы можете внести эти данные в соответствующие графы.
Если этих данных у вас нет, то можно попробовать найти все исследования за последние полгода. Для этого нужно ввести нужные даты в графу «Дата создания РКИ». Например, с 5 января 2018 года по 12 июля 2018 года. Таким образом, у вас выпадет перечень медицинских организаций, где проводятся клинические исследования в России уже сегодня.
Допустим, вы нашли клинические исследования, теперь нужно понять, как на эти исследования попасть. В нашем случае мы выбрали исследование «ниволумаба или комбинации ниволумаба и BMS-986205 в сочетании с внутрипузырным введением БЦЖ и без него у пациентов с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря» (ООО «Бристо-Майерс Сквибб»).
Для того, чтобы попасть на исследования, необходимо найти критерии включения пациентов. На сайте минздрава России критериев включения пациентов на исследования вы не найдете. Поэтому за этой информацией необходимо обратиться на сайт www.clinicaltrials.gov. В поисковике вам нужно ввести номер протокола исследования, которое вы нашли на сайте государственного реестра лекарственных средств, и через поисковик найти это исследование на сайте Национального института здоровья США.
После того, как вы нашли исследование, кликните на него, чтобы получить больше информации о нем. Помимо медучреждения, где проводится исследование, контактов, с кем можно связаться по вопросу возможного участия, спонсора, названия, вы найдете и критерии включения. Тут же можно уточнить статус исследования — ведется ли еще набор - и дату завершения.
Также на сайте www.clinicaltrials.gov можно найти исследования по диагнозу. Для этого диагноз необходимо выбрать из предложенных на английском языке. Так, например, по диагнозу «лимфома» можно найти сразу несколько медицинских центров, где сегодня проводятся клинические исследования.
Как поясняет Светлана Завидова, в случае выезда россиянина на клинические исследования за рубеж, даже если они абсолютно бесплатные, те лекарства, которые идут не по протоколу (так называемая базовая терапия), необходимо будет оплачивать по страховке, которую вам необходимо будет оформить при выезде.
Мы связались с несколькими медицинскими центрами в России, где проводятся клинические испытания лекарств, чтобы узнать про условия участия в них.
Как рассказала профессор Федерального научно-исследовательского института детской гематологии, онкологии и иммунологии Серафима Чечельницкая, их институт, занимающийся медицинской реабилитацией, сейчас ведет набор на проведение исследования по созданию системы поддержки принятия решений для корпоративного управления физической терапией. В исследовании примет участие 1 тыс. семей с детьми, которые завершили лечение рака не менее чем за шесть месяцев до начала исследования и проходят курсы реабилитации в Научно-исследовательском центре медицинской реабилитации «Русское поле» не реже двух раз в год.
По ее словам, подобные исследования проводятся у них ежегодно. В них участвуют порядка 2 тыс. детей из разных регионов страны.
«Наше исследование мы проводим на базе федерального научно-исследовательского института детской гематологии, онкологии и иммунологии, — рассказывает доктор медицинских наук Дмитрий Евсеев. — Это вторая фаза исследований для пациентов с редким заболеванием - гистоцитозом клеток Лангерганса. Лечение будет вестись в течение полугода с перерывами. Документы на клинические испытания мы принимаем дистанционно и плотно сотрудничаем с благотворительными фондами, которые обеспечивают транспортировку больных детей в центр».
В сентябре 2017 года исследовательская компания MAR CONSULT провела опрос среди 350 врачей из 48 регионов России и выяснила их отношение к использованию незарегистрированных в нашей стране лекарств. Опыт применения программ раннего доступа в клинической практике на тот момент был только у 1/5 опрошенных врачей. При этом большинство респондентов (87%) положительно отнеслись к возможности использования инновационных препаратов.
72% врачей считают, что применение незарегистрированных лекарств по программе «раннего доступа» оправдано только в случае отсутствия аналогичных по эффективности препаратов, зарегистрированных на территории РФ. 6 из 10 врачей полагают, что применение незарегистрированного на территории России препарата возможно только для пациентов с угрожающими жизни заболеваниями.
Врачи, которые отрицательно относятся к программе «раннего доступа» (таких 13%), объясняют свою позицию тем, что возможны юридические проблемы (38%). Нет уверенности в эффективности и безопасности (36%), потому что подобные препараты не зарегистрированы в России (18%) и это является нарушением стандарта лечения (10%).
Как видно из опроса, единодушия по этому вопросу в российском сообществе нет. В Пермском крае несколько опрошенных нами врачей на условиях анонимности рассказали, что проведение клинических исследований лекарств в больницах ни к чему хорошему не приведет. Пациент должен быть уверен в эффективности лечения, тем более тяжелобольной пациент, а недостаточно изученное лекарственное средство может сыграть с ним злую шутку и привести к необратимым последствиям.
Стоит заметить, что дискуссия о пользе и вреде клинических исследований родом из США, где в свое время появилась инициатива Right to Try (право на попытку). Сторонники «права на попытку» считают, что участвовать в клинических исследованиях новых препаратов должны пациенты на последних стадиях болезни, и ранний доступ должен предоставляться нуждающимся пациентам из соображений гуманности.
Противники уверены, что тестирование лекарственных препаратов на людях смертельно опасно и неэффективно. Так как лекарственный препарат, который тестируют, не всегда получает одобрение FDA (Агентства Министерства здравоохранения и социальных служб США). И не потому, что агентство чересчур забюрократизированно или недобросовестно, а просто потому, что огромная доля лекарств в итоге оказывается неэффективной и даже вредной.
Каждый год в США умирает больше миллиона американцев, страдающих от болезней в терминальных стадиях. В России от рака умирают 300 тыс. человек в год. Больше полумиллиона россиян ежегодно встают на учет к онкологу.
В Пермском крае смертность от рака снижается. Но не столь быстрыми темпами: в 2015 году она составляла 200,3 на 100 тыс. населения, в 2016 году — 195,8, 2017 — 193,3. По данным на 2017 год, на 100 тыс. жителей в Прикамье приходится 2 тыс. 450 больных раком.
Фотографии из фильма "Побочный эффект". Источник: kinopoisk.ru. Инфографика: Ирина Плюснина