Вадим Плотников: «Лекарства от рака пока нет». Интервью с главврачом онкодиспансера

Сколько фильмов, передач, программ про уникальные операции, про то, как лихо вырезают опухоли, про то, как лечат, как умеют лечить, какие технологии используют. А на деле что, например, в Перми и в Пермском крае?

Пермь отстает в лечении онкозаболеваний, это факт — отстает от Москвы, Питера, соседнего Екатеринбурга.

У нас нет ПЭТ-КТ сканеров (позитронно-эмиссионная томография, новейший метод диагностики рака и оценки эффективности противораковой терапии). Их и в целом по России явно недостаточно — всего не более 40 (в Европе более 300 единиц), но в нашем городе-миллионнике — нет.

У нас нет кибер-ножа (радиохирургическая система производства компании Accuray, предназначенная для нехирургического лечения доброкачественных и злокачественных опухолей и при других показаниях). У нас нет томотерапии (инновационный метод лучевой терапии).

У нас не определяют сразу, например, крупноклеточный это рак или мелкоклеточный. Врачи говорят, мол, им «и не нужно». Потом выясняется, что это очень даже нужно, так как используются разные методики лечения.

Те консультативные заключения и те результаты исследований, которые у нас в бумажном виде выдаются пациентам, очень часто не принимают в зарубежных клиниках, да и для столичных клиник страны они бывают недостаточны. И это мы еще очень мягко написали про криво-косо заполненные бланки с результатами анализов, про слишком общие диагнозы, про незаполненную по правилам и нормам первичную медицинскую документацию.

Главный врач Пермского краевого онкологического диспансера Пермского края Вадим Плотников знает про все проблемы, и знает, как решать некоторые из них. Далеко не всё, о чем он нам рассказал, вошло в интервью, тема очень обширная и сложная.

— Вадим Павлович, бесконечные жалобы читателей на очереди в поликлинике, на очереди в стационаре, на очереди на процедуры, на очереди на диагностику. Эта проблема будет решаться, как?

— Онкозаболеваемость растет, а площади поликлиники и количество коек в стационаре не увеличиваются. При расчетной мощности поликлиники на 205 посещений она принимает ежедневно до 800 человек.

В ближайшие годы планируется строительство новой поликлиники. Проект внесен в адресную инвестиционную программу Пермского края на 2019 год. Пациенты нуждаются даже эмоционально в других условиях.

Также нужен пансионат. Жители края должны уехать отсюда с диагнозом, а не с направлением на анализы, и не ездить бесконечно туда-сюда, не тратить деньги на проезд, не тратить нервы и время. Большинство онкодиспансеров в стране имеют пансионаты, и у нас тоже был когда-то. Но его не стало, а он нужен.

Мы предполагаем заложить мощность новой поликлиники — 450 посещений в смену (с учетом роста заболеваемости, она все равно будет расти). Участок выберем где-то здесь, рядом с существующим зданием поликлиники, и даже если это будет 5 или 6 этажное здание, ничего страшного.

Нужно развивать дневные формы оказания помощи. Появится пансионат — появится возможность не держать человека на дорогой круглосуточной койке. Получил днем процедуры (лучевую терапию, химиотерапию), отдыхай в пансионате, а койки мы будем использовать эффективно, под тяжелых больных, под хирургических больных.

— А до того, как появятся поликлиника и пансионат?

— Мы открываем новые приемы специалистов, расширяем отделения. Будем менять организационно-административные процессы. Например, с утра поликлиника забита народом, потому что приезжают жители со всего края, транспорт, как правило, приходит с утра, с 8 до 11 часов. И пермяки тоже с утра приходят. Зачем?

— Чтобы на работу потом уйти.

— Зачем? В больницу же пришли. И у меня есть намерение развести эти потоки: освободить утро для жителей края, а день и вечер для жителей города. Плюс есть первичные больные, есть вторичные больные. И эти потоки тоже надо развести. Разведем потоки, работу регистратуры по-другому организуем, и скопление народа нам удастся уменьшить.

Еще что можно сделать? Уменьшить количество пациентов «не наших». Так, 35–40% пациентов из общей очереди — это пациенты с доброкачественными опухолями, которые не нуждаются в нашем наблюдении. «Отсев» должен происходить на уровне участковом, районном, межтерриториальном. Там должны поставить дифференциальный диагноз.

— На этом же уровне происходит так называемая «первичная выявляемость» заболеваний. Удается ли увеличить процент раннего выявления?

— 36% случаев так называемого «активного выявления» (которое проиходит на приемах у врачей), из них 70% — это заболевание на 1–2 стадиях. Цифры неплохие, но могли бы быть еще лучше.

Нас радует, что онконастороженность населения растет, но недостаточно. Хотел бы обратиться к гражданам: вы чем-то заняты, у вас работа, семья, куча забот, но нужно иногда все-таки останавливаться, заботиться о своем здоровье, любить себя.

Диспансеризация, к сожалению, пока еще не пользуется популярностью у населения.

Но главное — онконастороженность врачей первичного звена (педиатров, хирургов) должна быть гораздо выше. Есть такие жалобы, когда сложно поставить диагноз. И первое, что должен исключить врач в таком случае — это онкологическое заболевание.

Если у женщин старше 35 лет самое частое онкозаболевание — рак молочной железы, значит, надо раздеть ее, пальпировать, не полениться, сделать это. Конечно, первичное звено нагружают очень серьезно, но прежде, чем лечить, надо исключить самые тяжелые патологии.

Самое важное сейчас организовать работу первичного звена. Я не призываю лечить окнопациентов, но призываю врачей заподозрить тяжелые заболевания вовремя.

— У них же нет ни инструментов, ни оборудования, ни лабораторий.

— Глаза есть, руки есть. При пальпации молочной железы он может выявить, есть или нет там какие-то образования? А дальше пусть даст направление в центральную районную больницу.

Еще пример. У человека долго не проходит кашель. Не помогает назначенное лечение, да и на ОРВи не похоже. Так надо исключить рак легкого, который, может быть таким, что и на флюорографии не виден.

Врачи же знают, что рак легкого на втором месте по рапространенности онкозаболеваний у мужчин, 49% от общего количества случаев, из них 70% — это запущенные случаи.

В ряде районов Пермского края — высокий процент рака шейки матки. От дисплазии шейки матки до рака — проходит восемь лет! Можно что-то сделать за это время?! И это задача первичного звена, это задача гинеколога — вовремя все увидеть, отправить мазок, куда надо. Рак шейки матки II стадии еще излечим, III и IV — уже нет.

— Какой рак встречается в Пермском крае чаще всего?

У мужчин: легкого, предстательной железы, кожи, желудка, кишечника.
У женщин: молочной железы, кожи, ободочной кишки, тела матки, яичников.

— А возраст пациентов? Рак «молодеет»?

— Нет, на протяжении последних лет 20 возрастная структура заболеваемости не сильно меняется: 2,5% — лица до 30 лет, 23–28% — от 30 до 55 лет, 70–74% — нетрудоспособного возраста. Вывод — онкозаболевания — это заболевания лиц преклонного возраста.

— Методы, лекарства, технологии у нас насколько устаревшие?

— Время не стоит на месте, технологии развиваются, лекарства появляются другие. Раньше с колоректальным раком не жили по 10–15 лет, сейчас помощь оказывается по-другому, операции проводят по-другому, и пациенты живут.

На первом месте в онкологии хирургия — своевременное вмешательство. Потом идут стандартные методы: химиотерапия, лучевая терапия. Положа руку на сердце, говорю, что мы при химиотерапии пользуемся теми же препаратами и теми же технологиями, что и на Западе.

Активно развивать фармацевтическую промышленность, чтобы наши препараты соответствовали самым высоким стандартам качества, в том числе западным, — это задача руководства федерального уровня.

Появление дженериков (лекарства под международным непатентованным названием либо под патентованным названием, отличающимся от фирменного названия разработчика препарата) нас, с одной стороны, радует, они гораздо дешевле, с другой стороны, тревожит — ведь с ними нет наработанной годами практики.

В 2014 году мы смонтировали два американских ускорителя, 200 млн рублей, это совершенно другой уровень лучевой терапии. Хотелось бы больше этих ускорителей, но они недешевые.

ПЭТ-КТ — сканирования в Перми пока нет, оборудование появится, будет частным. Если такая диагностика необходима, мы отправляем пациентов — в Москву, в Петербург, в Екатеринбург.

Технологии будут развиваться и дальше, и то, что касается лучевой диагностики и терапии, будет развиваться. У нас ведь еще, к сожалению, не все виды помощи могут быть занесены в ОМС, протонной терапии, например, в программе госгарантий нет.

— Почему растет онкозаболеваемость в крае? И какая профилактика существует?

— Продолжительность жизни растет, население стареет, отсюда рост онкозаболеваемости. Профилактика заболеваний бывает первичной (вакцинация, например от гриппа, от вируса папилломы человека, ВПЧ) и вторичной (ранняя диагностика). Прививки от рака, как и лекарства от рака, не существует, но его ищут.

Вакцинация от ВПЧ снижает вероятность развития рака шейки матки, слизистой полости рта. Мы когда-то делали такие прививки девочкам из асоциальных семей.

— Российские ученые из Перми создают уникальную технологию выявления предрасположенности к онкологии по тестированию ДНК. Что это? Насколько это серьезно, масштабно?

— Генетические исследования в практическую онкологию пришли около 8–10 лет назад. С лабораторией генетики пермского классического университета онкодиспансер сотрудничает уже давно. На базе лаборатории проводятся исследования ряда уже известных генетических тестов, которые помогают выбирать методы лечения.

Но вспомним историю Анджелины Джоли, которая сделала двустороннююю мастэктомию в целях профилактики. У нее в соответствие с генетическими исследованиями вероятность заболеть раком молочной железы превышала 80%. А позже выяснилось, что этот ген ответственен еще и за рак яичников, толстой кишки, еще позже выяснилось, что этот же ген ответствен за опухоли головного мозга. Так что такая «профилактика» весьма сомнительна.

Конечно, предрасположенность — это не болезнь, ее невозможно лечить, но более четко наблюдать за пациентом и лечить хронические заболевания, на фоне которых чаще всего развивается рак. Выявление опухоли на доклинической фазе (до 1 см. куб.) — единственный путь, позволяющий полностью вылечить рак. И исследования в этом направлении могут стать судьбоносными для человечества.

— Хватает ли нам врачей онкологов и других специалистов в этой области?

— В онкодиспансере основные специальности — онкологи и радиотерапевты. Укомплектованность составляет около 70%. Укомплектованность онкологами первичного звена в Пермском крае — около 35%. В остальных территориях функционал онкологов, как правило, у хирургов. По нормативам в крае должно быть 105 онкологов, наверное, было бы хорошо, если бы их было столько.

Но, к сожалению, это не так. Желающие работать онкологами в очереди не стоят, так как работа и морально, и физически тяжелая. Несмотря на то, что мы Указы Президента выполняем, средняя зарплата врачей — 60 тыс. рублей, медсестер — 30 тыс. рублей. Средний возраст медперсонала — 40–45 лет.

В диспансере работают два доктора и пять кандидатов медицинских наук, все заведующие отделениями и многие врачи имеют высшую квалификационную категорию. На базе диспансера проходят подготовку четыре ординатора второго года обучения и семь ординаторов первого года (пять из них готовятся для ЛПУ края).

— Если в Перми хотя бы что-то есть, то в крае всего девять межтерриториальных центров, обеспеченность онкологами — 35%. Есть ли вариант создания такой же многоуровневой сети учреждений, как создана для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Она же зарекомендовала себя.

— Многоуровневая система в онкологии едва ли возможна. Рак — это труднодиагностируемое заболевание, острые ситуации возникают редко. Чаще всего при запущенных стадиях, когда экстренная операция разрешает какую-то острую проблему (например, кишечная непроходимость), но лечить основное заболевание (рак) уже практически невозможно. Экстренные вмешательства проводятся по месту жительства.

Кроме онкодиспансера полный лечебный цикл, включающий хирургическое, лекарственное, лучевое лечение может быть осуществлен в Березниках. Операции и химиотерапия проводятся в Соликамске и Чайковском.

Строительство и оснащение дополнительного онкологического учреждения с полным циклом — крайне дорогостоящее дело, обеспечение его специалистами еще более проблематично.

Для информации. В Пермском крае 65 тыс. больных раком. За 2016 год онкобольных стало больше на 10 тыс. человек. В год от рака умирают 5 тыс. человек, из них 2 тыс. человек - в первый год после постановки диагноза.