Об ошибках начала эпидемии, выводах и том, что ждет нас впереди. Интервью с профессором-эпидемиологом

— Ирина Викторовна, полтора года назад мы обсуждали с вами эту новую инфекцию, пандемию — тогда еще ничего не было понятно. Что мы знаем о COVID-19 сейчас?

— Наверное, самое лучшее, что произошло за эти полтора года — мы освободились от страха. Я считаю, что это основное, что нужно было для преодоления пандемии, чтобы ушел «психоз». Сейчас люди, в большинстве своем, воспринимают эту историю как нечто привычное, устоявшееся. Мы научились противостоять ей. Причем противостоять не до безумия, когда надеваешь маску и спишь в ней.

Мы научились понимать, что в закрытом помещении, магазине, автобусе, кинотеатре, где много народу, нужно надевать маску. На улице, на свежем воздухе, уже редко видишь кого-то в маске. И это правильно, потому что на улице носить маски, респираторы не имеет смысла. Люди почти перестали носить перчатки, и это тоже правильно. Я считаю, что перчатки не дают защиты как таковой при воздушно-капельном пути заражения. Мы сегодня уже не закрываем предприятия, ходим в кафе и рестораны, мы приобрели навыки жизни и работы в условиях пандемии. Я считаю, что это самые значимые навыки, которые мы приобрели за полтора года.

У нас есть определенный прогресс в методах лечения. Мы сегодня понимаем, что протокол, по которому мы работали в начале пандемии , не соответствовал механизмам развития инфекционного процесса при этой инфекции, именно поэтому Минздрав РФ с появлением новых научных данных о вирусе, его воздействии на органы и системы нашего организма многократно менял рекомендации. Мы приходим к тому, что это ОРВИ, и лечить эту болезнь надо как респираторную инфекцию.

— Практики, работавшие в красных зонах, в частных разговорах говорили мне, что очень редко применяли протоколы, лечили тем, что по симптомам и показаниям было необходимо пациентам, тем, что они считали нужным. Насколько это правильно и грамотно?

— Считаю, что это правильно, но, к большому сожалению, это прерогатива думающих врачей, тех врачей, которые аналитически мыслят. Тех, которые и раньше на практике вели таких тяжелых больных с ОРВИ, еще в «доковидные» времена, дифференцируя лечение в зависимости от отсутствия или присоединения бактериальной микрофлоры. Протокол лечения это базовые положения для всех больных, а лечим мы конкретного человека. А вот самое негативное, что имело место во время пандемии, это безмерное неоправданное применение антибиотиков.

Дело в том, что COVID-19 — это ОРВИ. Антибиотики на вирус не действуют, их назначают только после присоединения бактериальной инфекции. Назначая их всем, мы подавляли иммунную систему. А хороший иммунитет — основной фактор борьбы с вирусом. Думаю, что это одна из основных ошибок. На сегодня мы все это понимаем.

Сегодня в Минздраве РФ пересматривается протокол лечения, с учетом накопленных знаний и опыта, хотя «белых пятен» в вопросах этиологии, клиники, лечения и профилактики, к сожалению, все еще достаточно много.

Например, мы научились работать с «ковидной» плазмой, и это единственное на сегодня специфическое лечение, которое используется во всем мире. В Пермском НПО «Биомед» разработали специфический иммуноглобулин, он уже зарегистрирован. Это первый и единственный в мире препарат для специфического лечения COVID-19. При тяжелых клинических формах он дает хороший результат.

Конечно, мы понимаем, что вирус SARS-CoV-2 — это особый вирус. Многие его особенности остаются загадкой для ученых всего мира. Например, я как эпидемиолог вижу, что он не всегда укладывается в закономерности ОРВИ, в том числе коронавирусных инфекций.

— В чем отличие?

— Возьмем сегодняшнюю ситуацию. Пока мы не можем объяснить, ориентируясь на принципы доказательной медицины, почему рост заболеваемости начался сейчас. Коронавирусная инфекция — это сезонная инфекция, которая предполагает подъем заболеваемости в осенне-зимний период. Мы ждали следующего подъема заболеваемости в сентябре, но, к нашему удивлению, подъем начался в июне. Это нонсенс. Это не закономерность. Здесь надо анализировать, и искать причины в каждом конкретном случае.

Мы с коллегами, анализируя причины наблюдаемого роста заболеваемости в Перми, вышли на очень интересный факт. Тот подъем, который сейчас происходит в Перми, обусловлен вспышкой новой коронавирусной инфекции в Свердловском районе. Когда мы посмотрели заболеваемость по районам Перми, оказалось, что показатели заболеваемости по районам города примерно одинаковые, Свердловский же район «выстрелил». Показатели заболеваемости в нем достоверно превышали все остальные. Как оказалось, высокие показатели заболеваемости в Свердловском районе были обусловлены заболеваемостью в группе предприятий моторостроительного комплекса. Видимо, на предприятиях произошел занос инфекции, а поскольку это воздушно-капельная инфекция, в условиях пребывания в закрытом коллективе рост заболеваемости неизбежен.

Анализ заболеваемости по возрастам показал, что подъем заболеваемости, который сейчас наблюдается в Перми, обусловлен группой лиц 18–39 лет, работающее население. Динамика вовлечения людей в возрасте 65+ сохраняет тенденцию к снижению. Это приятно, именно этих людей мы берегли, надо отдать должное нашему правительству. Мы один из немногих регионов, где до последнего мерам профилактики инфекции в группе 65+ уделялось большое внимание, и это правильно. Если бы вирус начал активно циркулировать в этой популяции, он бы увеличил свой патогенный потенциал, тяжесть клинического течения инфекции и летальность могли бы быть выше.

Положительная тенденция — увеличение числа легких форм в структуре заболеваемости, потому что вовлечена группа людей — молодых и относительно здоровых, которая, как правило, не дает тяжелых клинических форм. Пока страшного в Перми ничего не происходит. Однако беречь себя и других в условиях роста заболеваемости надо. Как это сделать мы с вами уже знаем.

По России о причинах роста говорить пока сложно, мы постоянно анализируем ситуацию. Подъем заболеваемости в России идет на фоне увеличения объемов тестирования. Но, что определяет рост объемов тестирования надо изучать: если это диагностические тесты —рост заболеваемости реальный, если это увеличение за счет профилактического тестирования — это активный поиск скрытых источников инфекции — носителей. Мы понимаем, что сейчас отпускной период, люди хотят выезжать на отдых и проходят обязательное ПЦР-тестирование, которое нередко выявляет бессимптомные случаи. Есть еще одна гипотеза, имеющая право на существование: это незначительные изменения вируса на уровне субтипа, так называемый «индийский» штамм, который, согласно имеющимся публикациям, характеризуется более высокой заразностью.

На начало апреля 2021 года в структуре лиц, обследованных на антитела к SARS-CoV-2, 50% уже имели антитела либо класса М, либо класса G. Сейчас уже июнь на дворе, людей, имеющих иммунитет к вирусу стало еще больше. Поэтому, я думаю, сегодня уровень проэпидемичивания у нас уже не менее 60%, что уже хорошо. Конечно, 40% людей, восприимчивых к коронавирусу, еще есть. Вакцинация, к сожалению, идет медленными темпами, и говорить о том, что вакцинация существенно повлияла на популяционный иммунитет, мы не можем. Потому, что на 2,5 млн жителей Пермского края привиты чуть больше 200 тыс. человек — это, конечно, капля в море. В условиях пандемии, я считаю, объемы и темпы иммунизации надо увеличивать.

Я честно скажу, что я сторонница естественного иммунитета и добровольной иммунизации. Конечно, если мы говорим о пожилых людях, людях с хроническими заболеваниями, их надо защищать, Я считаю, что, прежде всего, надо прививать группы риска: 65+, лиц, страдающих сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Массовая иммунизация — это не панацея. Необходимо обязательно прививать медицинских работников, педагогов, сотрудников торговли и транспорта, тех у кого велики риски инфицирования. И, несмотря на то, что я твердо убеждена, что вакцинация должна быть добровольной, все-таки в условиях пандемии действуют свои законы, и может быть, есть смысл ввести обязательную иммунизацию для групп риска.

— Откуда взялось мнение, что вакцина — это обязательно панацея, привился и не заболеешь? Верно ли то, что вакцина не избавляет, она знакомит иммунитет с тем или иным заболеванием, а уже в зависимости от иммунитета, от особенностей организма, человек или бессимптомно перенесет коронавирус, либо переболеет, но легче. Откуда взялась история, что привился, значит, не заражусь никогда?

— Если мы говорим о воздушно-капельных инфекциях с аэрозольным механизмом передачи, у нас нет других эффективных мер воздействия, поэтому либо мы естественно проэпидемичиваемся (и это тоже вариант), либо мы защищаемся с помощью вакцины. Поскольку мы имеем дело с заболеванием, характеризующимся высокой летальностью и тяжелым клиническим течением, а мы это уже ощутили на своих близких, знакомых, коллегах, тех, кто подвержен этому, надо защищать. Иного здесь не дано. В условиях такой пандемии, в условиях циркуляции нового вируса, значимость вакцинопрофилактики бесспорна.

Что касается второй позиции. Я полностью с ней согласна, нет ни одной вакцины, которая дает нам абсолютную защиту. Надо сказать, что вакцина, как правило, должна защищать от тяжелых клинических форм и летальных исходов на 100%. А вот от самого инфицирования, конечно, нет. Если мы привьемся, в некоторых случаях мы можем и заболеть, все индивидуально, но заболевание будет протекать легко, а это уже никого не должно пугать.

Мне даже неловко за решение Москвы организовать на пунктах вакцинации стимулирующую на иммунизацию акцию с подарками, квартирами, машинами. Мне кажется, эта акция только отпугнет людей от вакцины. Уверена, что инструмент врачей эпидемиологов и клиницистов — это простое и честное разъяснение людям: что это, для чего это надо и насколько безопасно. Каждый вправе принять собственное решение, но понимать при этом свою ответственность перед другими.

— Какие важные истории для эпидемий с точки зрения иммунитета среднего россиянина показал коронавирус? Насколько мы здоровая нация?

— Наверное, однозначно ответить на этот вопрос нельзя, но если мы посмотрим структуру заболеваемости по клиническим формам, то у нас преобладали легкие клинические формы. В основной массе население все-таки справилось с этой инфекцией. Поэтому я бы не сказала, что российская нация ущербна в плане иммунитета, нет, мы все-таки сумели противостоять. В основном, пострадали люди, которые изначально имели низкую резистентность в результате наличия хронических заболеваний.

Надо сказать, что, когда мы впервые встретились со всем этим, мы работали на первых этапах развития пандемии «методом тыка», методом проб и ошибок, у нас не было достаточных знаний и опыта. Мы работали по аналогии с предыдущими пандемиями, мы обращались к испанке, обращались к пандемии гриппа 2009 года, которые мы пережили. Сравнивали контагиозность, летальность, уровень распространения и так далее. Мы понимали, что COVID-19 ни по распространенности, ни по летальности, ни по тяжести не превышает эпидемии и пандемии ОРВИ прошлых лет.

Я считаю, что одной из ошибок было нагнетание ситуации, прежде всего, с экранов телевизоров, СМИ, которое только усилило хаос и перегрузило учреждения здравоохранения. Началась «инфодемия». Информационная пандемия. Сейчас, оглядываясь назад, мы понимаем, что локдаун, который был введен, мог бы быть не таким жестким, и экономика бы не получила такой мощный удар. Считаю, что у нас был перебор в проведении дезинфекционных мероприятий, когда мы поливали дезинфектантами улицы.

Поскольку это новый вирус, мы до сих пор не знаем, естественный этот вирус или искусственный. Сначала полностью отрицали искусственный характер вируса. Сейчас появились зарубежные статьи, которые доказывают на молекулярно-генетическом уровне, что якобы не исключается искусственная природа данного вируса. Этот вопрос пока остается без ответа. Мы думаем, мы анализируем.

С другой стороны, мы приобрели большой опыт, опыт борьбы с пандемией. COVID-19, как вы помните, в скором времени приобрел характер внутрибольничной инфекции, стали возникать вспышки в медицинских организациях, что закономерно, поскольку эпидемическая ситуация в стационаре всегда зеркальное отражение ситуации на территории. Рост заболеваемости на территории — рост заболеваемости в стационаре. Поскольку факторы риска при воздушно-капельной передаче в медицинских организациях очень велики: и ИВЛ, и интубация, риски инфицирования большие. Заболеваемость медицинских работников в четыре раза, как правило, превышала заболеваемость населения в целом.

К сожалению у нас в Перми нет специализированной материально-технической базы, кроме краевой инфекционной больницы, с «большой бородой». Воздушно-капельная инфекция требует строгой изоляции, боксированных палат, которых у нас не было, Она требует жесткой маршрутизации и строгого противоэпидемического режима.

— Это и удивительно, Германия использует нашего академика Семашко, Израиль использует принципы Семашко. А мы отказались и говорим: «У нас все будет по-другому».

— По поводу принципов Семашко, согласиться с вами не могу. В России тоже существует жесткая система требований, предъявляемая к медицинским организациям. Просто объем инфекционной помощи в период пандемии увеличился в разы, и пришлось под инфекционные стационары перепрофилировать имеющиеся, организовывать строгий противоэпидемический режим работы, готовить кадры инфекционного профиля, их не хватало. Мы очень большие уроки извлекли из сложившейся эпидемической ситуации. Мы многому научились. Безусловно, мы стали другими.

Хочу обратить внимание, еще на одну допущенную нами ошибку, это очень большое сокращение плановой медицинской помощи вплоть до приостановки вакцинопрофилактики.

— По огромному росту сосудистых патологий, по смертности мы все это видим.

— Вакцинозависимость нашего общества свидетельствует о том, что любая отмена — это последующий подъем заболеваемости. Не знаю, как по кори, проскочим или нет. Когда была вспышка лихорадки Эбола, прививки тоже все были отменены и после вспышки возникла интенсивная вспышка кори. Сейчас мы понимаем, что пандемия одной инфекции не может причиной для отмены профилактических мер при других.

— Хороший он парень, этот коронавирус. Мне кажется, что нынешняя пандемия, это про очеловечивание нашего общества, про взаимопомощь?

— Да, наверное.

— Что можно сказать про якобы новые мутации вируса, насколько это обосновано?

— Что касается появления новых штаммов, о которых сегодня так много говорят СМИ: «бразильского», «индийского» и других, это незначительные изменения, происходящие в пределах субтипа одного вируса. Их нельзя назвать мутациями. Мутация это длительные эволюционно сложившиеся изменения, обусловливающие появление нового вируса, например, SARS-CoV-2, это мутация ранее уже знакомого нам коронавируса, которая произошла при взаимодействии с каким-то другим вирусом. Мутация, это существенные изменения в геноме вируса. То, что происходит сегодня — это изменения на уровне субтипа. Мы ежегодно сталкиваемся с разными подтипами гриппа, например. Так и здесь.

Изменчивость — свойство любого вируса. Ему тоже нужно приспособиться к нам, чтобы сохранить себя как вид в природе. Когда говорят, что индийский штамм приведет к высокой летальности, тяжелым клиническим формам… Это большой вопрос. Вирусы намного умнее нас, они никогда не будут перестраивать свой геном на предмет утяжеления и повышения летальности, иначе они не смогут обеспечить себе существование как вида в природе. Уханьский штамм, как говорят в Москве, ушел практически из популяции, на уровне 70% там циркулирует индийский. Те незначительные изменения в геноме этого вируса привели к увеличению такого свойства вируса, как «заразность», это вполне реально, это свойство очень важно для вируса, а для нас это плохо, так как скорость распространения инфекции увеличится. Научных публикаций по этому вопросу я не видела.

— С другой стороны, как мы можем оценивать скорость распространения, если в прошлом году он распространялся при практически полном локдауне. А сейчас мы общаемся больше. Естественно, он будет распространяться быстрее.

— Социальный фактор работает однозначно, поэтому я говорю, что доказательной базы по этим положениям пока нет. Я считаю, что население не должно быть обеспокоено появлением нового вируса: новый вирус, опять новый страх. Никакого нового вируса нет, отечественные вакцины, которые мы имеем сегодня должны защитить нас от данного субтипа тоже. О мутациях разговор беспочвенный в принципе. А вот вернуться к разумным изоляционно-ограничительным мерам не помешает.

— Когда мы сможем к нему относиться, как к гриппу, как к той же ветрянке, когда сами успокоимся?

— Очень бы хотелось, чтобы это произошло к осени. Две гипотезы, которые сегодня существуют: к осени он останется в популяции, будет циркулировать, как все другие вирусы ОРВИ, потеряв свой патогенный потенциал. Вторая версия, как это случилось с MERS, он просто уйдет из популяции. Мне кажется, более правдоподобным первый вариант, что он останется и мы научимся жить рядом с ним, как мы много лет сосуществуем с вирусом гриппа.