Отрасль развалена? Нет, просто еще не собрана. Интервью с главным психиатром Пермского края

— Татьяна Васильевна, считается, что психиатрия остается репрессивным институтом. Так ли это? Это система подавления или система помощи? Происходят ли изменения в общих установках?

— Многие столетия главная задача психиатрии заключалась в том, чтобы изолировать пациента от окружающих. Не было доступных и эффективных средств, которые могли бы лечить, стабилизировать процесс, снять острые проявления. Поэтому строилось много стационаров, в них иногда применяли негуманные способы лечения: обертывали простынями, заковывали в цепи, проводили кровопускание и так далее.

Но это было очень давно. Сейчас от этого ушли, и правильно сделали, потому что человек, страдающий психическим расстройством, требует гуманного отношения. Появились лекарственные препараты, которые позволили купировать острые болезненные состояния. Изменилось отношение к пациентам, их можно выписывать из стационара, продолжать лечение амбулаторно.

Задача сегодняшней психиатрии — клинико-социальное восстановление. Не только купировать болезнь, но и социализировать пациента, обеспечить ему возможность комфортной самостоятельной жизни, научить его проживать в социуме с учетом его заболевания.

— Как добиться выполнения этой задачи?

— Здесь нужен комплексный подход. Во-первых, институциональные изменения. Нужно совместить амбулаторную службу со стационарной, чтобы стационар был всего лишь эпизодом в жизни пациента. Вот он живет в обычной своей среде. По мере того, как возникает обострение, госпитализируется. Потом продолжается лечение в амбулаторном звене. Необходимо приблизить помощь к пациенту, к месту его жительства, пребывания.

Пермский край, по сравнению с многими другими территориями РФ, находится в более выгодном положении, потому что удалось сохранить приближенную к пациентам структуру. В каждой центральной и городской районной больнице есть кабинет психиатра. Эта система была создана, и она позволила улучшить своевременную выявляемость, а также оказание помощи. В 43 территориях края имеются врачи-психиатры.

К сожалению, количество специалистов становится меньше. Популярность профессии не такая, какую бы хотелось, работа сложная.

— А заработная плата какая?

— Есть дорожная карта, мы ее выполняем.

— А есть какой-то целевой набор?

— Каждый год мы даем квоту на пять человек, это целевая ординатура. Правда, после окончания ординатуры последние годы выходят работать три человека из пяти. Кто-то уходит в декрет, кто-то уезжает в другой город. Они возвращают деньги, которые были выплачены за их обучение. Но даже то, что три человека в год остаются, это хорошо. И молодые способные доктора у нас появляются, мы довольны. Смена растет хорошая. Профессия непростая, должны быть интерес, внутренняя мотивация, крепкая психика. При такой нагрузке высок риск эмоционального выгорания. В целом, психиатров и психотерапевтов не хватает.

— Уточните, пожалуйста, чем отличается психиатр от психотерапевта?

— Психиатр — это базовая специальность, она подразумевает возможность оказания медицинской помощи: лекарственной, клинической. Психотерапевт отличается только тем, что имеет специализацию еще и по психотерапии, он владеет немедикаментозными методами оказания помощи (гипносуггестивные, коммуникативные, когнитивные и так далее).

— Это как раз те, кто разговаривают с пациентом?

— Разговаривают с пациентами все, но именно психотерапевты находят личностные психологические ресурсы пациента, чтобы он смог справиться с той или иной ситуацией. Такие методы подходят, если речь идет о пограничной психиатрии, негрубых психических расстройствах. Часто требуется совокупное лечение: и медикаментозное, и психотерапевтическое сопровождение. Это очень хлопотная, длительная работа. К людям надо уметь находить подход, выстраивать доверительные отношения.

— А есть кому учить, педагогических кадров хватает?

— Кафедра при нашем медицинском университете базируется в краевой психиатрической больнице. Программы составлены, кадры есть. Институт Бехтерева, который курирует Пермский край, тоже предоставляет бюджетные места. Сейчас развито дистанционное обучение, не нужно тратить большие деньги, ехать за тридевять земель. Наши доктора повышают квалификацию онлайн, когда есть свободное время. И это очень эффективное обучение: последние тенденции со всей России доносятся, обобщаются.

— Какова обеспеченность специалистами в крае?

— На начало 2021 года их было 212. К сожалению, это количество снижается — пандемия отнимала жизни, на пенсию кто-то вышел. Но в целом обеспеченность врачами у нас не ниже, чем в среднем по Приволжскому федеральному округу или по стране в целом. Нехватка психиатров — это общая для Российской Федерации тенденция. Многие уходят в частную практику.

— Частная психотерапия — это, конечно, огромная отдельная отрасль. А есть какой-то контроль за ней? Частные специалисты обязаны сообщать куда-то, например, если человек представляет угрозу для окружающих, для самого себя?

— У них должны быть медицинские лицензии. Психотерапевтом может быть только тот, кто окончил ординатуру по психиатрии. По Закону «О психиатрической помощи» без разрешения и согласия пациента мы вообще не имеем права его лечить. На частные учреждения распространяется тот же закон о психиатрической помощи. Высокий уровень стигматизации психических расстройств, то есть мнение о том, что «на учет поставят», «никуда не устроиться», приводит к тому, что люди идут к коммерческим специалистам.

— Но если врач считает, что пациент представляет опасность?

— Он должен рекомендовать пациенту обратиться в психиатрическую больницу, и здесь уже — искусство врача донести информацию так, чтобы человек согласился на медикаменты, консультации, госпитализацию.

— Кроме психотерапевтов, есть еще огромное количество психологов…

— Психология никак не связана с медициной.

— Да, но как человеку разобраться в таком обилии специалистов? И как вы сами взаимодействуете?

— Психология решает домедицинские проблемы. Каждый психолог, который работает в медицинском учреждении, должен иметь квалификацию клинического психолога, то есть должен уметь работать с медицинскими проблемами, связанными с психиатрией или другой областью. Кроме клинических психологов, есть психологи в школах, социальных службах.

Уже сделаны определенные шаги, чтобы упорядочить взаимодействие служб и структур, подведомственных министерствам образования и социального развития. Налажено межведомственное взаимодействие в отношении несовершеннолетних, которые склонны к суицидам. Разработан порядок взаимодействия.

Закон «О психиатрической помощи», принятый в 1992 году, и эффективен, и требует обновления. Но найти решения, которые всех устроят, очень непросто. Закон вывел на первый план гуманное отношение к пациентам, исключил возможность унижения человеческого достоинства. Мы не можем без согласия пациента оказать ему помощь, то есть провести психиатрическое освидетельствование, оценить его состояние, установить диагноз. Не можем. Даже разговаривать не должны, если пациент против.

— А как, если он не понимает, что ему нужна помощь?

— 29 статья Закона предусматривает три пункта, на основании которых мы можем недобровольно освидетельствовать или госпитализировать в стационар: если пациент опасен для себя или окружающих; если он беспомощен, то есть не способен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; если неоказание помощи ухудшит состояние пациента.

— Что могут сделать соседи, например, если их соседка, пожилая женщина, включает газ или ищет на балконе яд, которым ее якобы травят?

— При скорой помощи в Перми есть бригады психиатрической скорой помощи. Там работают квалифицированные врачи-психиатры, которые приезжают на вызов. Они поймут, есть или нет угроза для окружающих, если будет необходимо, воспользуются помощью полицейских.

В некоторых случаях неоказание помощи может привести к ухудшению состояния, например, если речь идет о людях, которые теряют память, могут заблудиться, включить газ. В таких случаях пациентов везут в психиатрическую больницу. По закону у нас есть 48 часов, чтобы определиться с необходимостью госпитализации и составить исковое заявление в суд. Врачебная комиссия делает соответствующее заключение. Суд выносит решение о том, можно или нельзя лечить и госпитализировать пациента недобровольно.

— В продолжение темы взаимодействия. Что с подростками, с детьми? Кто и как их сопровождает? На слуху опять же трагедии, колумбайны, буллинг, драки.

— Опять же — только с согласия родителя (законного представителя) ребенка врач может осматривать несовершеннолетнего. Порядок межведомственного взаимодействия по профилактике нарушений несовершеннолетними принят весной этого года. В школах психологи первого уровня тестируют, выявляют сложные случаи.

— Они могут увидеть проблему психиатрического, медицинского, характера?

— Мы их учим выявлять признаки дезадаптации и настраиваем на то, что, если они не справляются с какими-то вопросами, не поддается коррекции ребенок (они провели работу, но ничего не получилось), то могут направить к психологам второго уровня — в межтерриториальные центры психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, которые есть по всему краю. Те в свою очередь могут направить к психиатру. Случается, что родители отказываются. Им не хочется выносить сор из избы.

Психиатр, если родитель отказывается от оказания ребенку помощи, может выйти в суд, чтобы суд принял решение о том, что ребенка нужно освидетельствовать у психиатра недобровольно. Именно эта система взаимоотношений психологов с психиатрами срабатывает.

— Эксперты говорят, что назрели изменения закона о психиатрической помощи. То и дело случаются трагедии, когда люди с серьезными заболеваниями убивают других людей. Нет никакой ответственности, если пациент не посещает врача, не принимает лекарства? Нет никаких служб, которые могут проверить на дому его состояние?

— Это как раз те самые «ножницы»… С одной стороны, Закон появился не просто так, он защищает права пациентов. С другой стороны, сейчас нам сложно взаимодействовать с органами полиции, комиссией по делам несовершеннолетних, школами, соцучреждениями, которые хотят услышать от нас больше информации, а мы, в силу закона, не можем ее разглашать.

С одной стороны — права и интересы пациента, с другой — потенциальная опасность для общества. Эти законодательные нестыковки, возможно, имеет смысл смягчить.

Чем опасны психические расстройства? Они непредсказуемы, мы не знаем, что в следующую минуту произойдет, какая мысль возникнет у человека, чтобы совершить те или иные действия. Он же поступает так не потому, что плохо относится к кому-то, а потому что ему страшно, он страдает, пытается защититься от мнимых врагов, переживает очень серьезные вещи… И вовремя увидеть это состояние — тоже большое искусство.

— Может ли та же шизофрения наступить внезапно, без каких-либо «звоночков»? Ведь обычно, когда что-то происходит, родственники и знакомые потом говорят, что ничего не предвещало, нормальный был человек.

— Да, заранее разглядеть не всегда удается, человек может быть вполне упорядочен, адекватен. Предсказать это невозможно. Но если что-то беспокоит его или его родственников, то нужно не откладывать, сходить к врачу.

— Так все боятся, что на учет поставят!

— Нет такого понятия, никто никого на учет не ставит, это страшилка. Заводится медицинская карта, как при любом врачебном приеме, которая хранится в архиве медицинского учреждения.
Есть диспансерное наблюдение у психиатра. Оно устанавливается не за каждым обратившимся к психиатру пациентом, а только за теми, кто в этом нуждается. Это хронические, тяжело текущие заболевания, которые требуют постоянного контроля, наблюдения у психиатров, требуют обязательного приема лекарственных препаратов.

Обращаться к психиатру может любой человек, но это не значит, что он нуждается в диспансерном наблюдении.

— Закон о психиатрической помощи касается каким-то образом самих специалистов и их защиты? Я общалась с врачом в поликлинике на Петропавловской, она говорит: «У меня даже тревожной кнопки нет в кабинете. Никак не защищена ни от кого».

— Закон, прежде всего, направлен на защиту интересов пациента. У врачей и других специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, есть льготный стаж, доплаты за вредность, отпуск больше, страховые выплаты в случае причинения вреда здоровью. Конечно, специалисты в нашей сфере подвергаются опасности. И были у нас разные, в том числе трагические случаи и нападения. Опасная работа.

— Каким образом пытаются врачей обезопасить, защитить? Может, в новых зданиях будет лучше и безопаснее?

— Конечно, мы долго добивались начала строительства. Это настоящий прорыв. И не только для Пермского края, но и для страны. За последние 10–15 лет для психиатрии практически ничего не строили (исключаем столицы). В Прикамье строят сейчас два корпуса больницы, один на улице Лодыгина, второй на Банной горе на 250 коек. После строительства нужно будет оборудовать и оснастить помещения, получить лицензию — еще предстоит серьезная работа. Но там предусмотрено соответствие всем санитарным нормам.

В старых стационарах была высокая переуплотненность. Хотя когда строились те деревянные домики на ул. Революции, это тоже было прорывом. Там были высокие потолки, много воздуха, у каждого домика свой дворик, где пациенты могли гулять. Но со временем всё пришло в ветхое состояние — в последние годы перед закрытием каблуки проваливались в гнилые доски пола.

Последний из новых корпусов на Банной горе был построен в 2009 году, это инфекционно-туберкулезный корпус на 250 коек.

— На данный момент какая уплотненность?

— До реорганизации в стационарах Перми в два раза практически было больше пациентов, чем предполагают нормативы. Сейчас стало легче, потому что появились филиалы в крае. В целом обеспеченность койками по Приволжскому федеральному округу у нас одна из самых высоких. Острее стоит проблема развития социореабилитационных технологий, которые должны развиваться на амбулаторном уровне. Для этого необходимо подготовить кадры, тиражировать технологии, обеспечить условия лечения в территориях по месту жительства. Так, в новом корпусе на улице Лодыгина мы попытаемся максимально реализовать социореабилитационные направления.

— Сейчас на улице Лодыгина здание судебно-медицинской экспертизы, оно в ужасном состоянии.

— Его эксплуатировать не будут, оно под снос. Новый корпус планируют ввести в эксплуатацию в 2023 году. Туда переедут диспансер с ул. Петропавловской, судебно-психиатрическая экспертиза.

— Хочу уточнить, как будут добираться специалисты на ту же Банную гору?

— Автобусы, маршрутное такси, электричка. Вообще, корпуса на Банной горе являются местом трудоустройства жителей близлежащих районов, так что больница там одно из «градообразующих предприятий».

— А в территориях края как обстоят дела с условиями пребывания пациентов?

— Есть филиалы в Березниках, Губахе, Лысьве, Чернушке, Чайковском. В каждом филиале предусмотрена как амбулаторная, так и стационарная помощь. Сложное положение у филиала в Соликамске, потому что там здание очень старое, требует капитального ремонта. Он запланирован, но это не быстро. Надо провести экспертизу, выделить целевые деньги. Пока приводим в соответствие с нормативами отдельные элементы, на это деньги выделяют. Выделяются целевые субсидии, например на приобретение медицинского оборудования, капитального ремонта зданий. Много лет был устаревший автопарк, но вот выделили деньги на закупку автомобилей, в том числе для перевозки маломобильных групп, лежачих пациентов. Это позволит обеспечить эффективную связь с филиалами.

В Удмуртии обеспеченность койками больше, чем у нас. А самая низкая — в Татарстане, но они этим очень гордятся. Они широко развивают амбулаторное звено, реабилитационное.

— У них специальные реабилитационные центры есть?

— Нет, все услуги оказываются в рамках больниц, есть социореабилитационные отделения, есть отделения для самостоятельного проживания. Есть разные структуры, которых у нас пока нет.

— В Перми вообще нет реабилитационных отделений?

— Есть опыт внедрения социореабилитационных программ. Когда мы поняли, что одними лекарствами не справиться, что нужно еще какое-то обучение пациентов, как совладать с болезнью, каким образом социализироваться, то начали формировать группы. В итоге организовали реабилитационный центр, в котором проводили психообразовательные, коммуникационные тренинги, обучали навыкам самостоятельного проживания. С этой программой участвовали во всероссийском конкурсе реабилитационных программ, заняли второе место.

Построят новый корпус, и думаю, у социореабилитации откроется второе дыхание. На сегодня разработано 13 программ, которые применяются и в амбулаторном, и стационарном звене. Пациент поступает в стационар, врач определяет, какой перечень программ ему необходим. Скажем, первичному пациенту необходимо рассказать, что такое болезнь, как с ней справляться, какие лекарства существуют, как они действуют, какого от них ожидать результата, как работает закон о психиатрической помощи, чтобы пациент знал свои права и возможности.

При выписке из стационара, например, предупреждаем, что пациент прошел столько-то занятий и нуждается в продолжении тех или иных программ в амбулаторном звене. Амбулаторное звено в идеале должно «подхватить» пациента.

— Каковы основные показатели заболеваемости?

— В пандемийный 2020 год было 3067,7 чел. на 100 тыс. населения, в 2021 году — 3088 чел. на 100 тыс. населения. Уровень выявления психических расстройств выше среднего по России на 14,8%.

По структуре: 27% составляет умственная отсталость, непсихотические расстройства почти 50%, 1% шизофрения (этот процент сохраняется на протяжении длительного времени, даже во время Великой Отечественной войны больше, чем примерно 1% пациентов с шизофренией, не было). Это генетическая предрасположенность, не зависит от внешних событий, но они, конечно, могут стать «пусковым механизмом».

— В статистику попадают те, кто идет к платным врачам?

— Нет.

— Что такое непсихотические расстройства?

— Это депрессия, расстройство личности, всевозможные стрессовые расстройства невротического уровня. Кстати, у нас в крае на протяжении многих лет психотерапевты выведены из структуры психиатрической больницы, чтобы снизить стигматизацию, чтобы пациент пошел к психотерапевту. Краевой кризисный центр находится в структуре многопрофильной больницы «Больница Свердловского района».

— Он появился, насколько я помню, из-за ставшей очень острой проблемы суицидов?

— Да, для лиц с суицидальными наклонностями. В Пермском крае была утверждена региональная подпрограмма, направленная на профилактику суицидов. На протяжении многих лет у нас высокий уровень суицидов. Но удалось его существенно снизить благодаря мероприятиям этой подпрограммы. У кризисного центра есть телефон доверия, кабинет социальной психологической помощи, кризисные койки. После пандемии опять отмечается рост суицидов, отчасти потому, что плановая помощь центра была закрыта.

— А возраст какой обычно?

— 72% закончивших жизнь самоубийством — люди трудоспособного возраста, к сожалению, 19–65 лет. Причины самые разные, и какой-то закономерности нет. Мы анализировали причины суицидов в Пермском районе, печальная была статистика. Общий портрет суицидента в Пермском районе был такой: мужчина трудоспособного возраста, непьющий, с финансовыми проблемами; женщина замужняя с межличностными проблемами.

Стали исследовать причины суицидов в другом районе, и оказалось, что они совсем другие. Поэтому каждый раз надо смотреть, что происходит в той или иной территории. Для выявления причин созданы рабочие группы, которые оценивают ситуацию в комплексе, разбирают эти случаи, ищут какие-то решения. Всё это должно решаться при участии главы администрации. Например, из-за социально-экономических проблем в территории организовали социальный магазин, где-то надо повышать финансовую грамотность населения, возможно, высока безработица, может, нужны мероприятия по улучшению семейных взаимоотношений.

Сейчас перед нами снова стоит задача — выяснить, что не так, откуда рост суицидов. Утвержден план выездных мероприятий Краевого кризисного центра для оказания методической помощи. До конца года запланировано четыре выезда в те территории, где высокий уровень суицидов.

— Вопрос, который давно в обществе витает, особенно после трагедий, когда мамы убивают себя и своих детей. Начинаются претензии к мужьям и родственникам: не заметили, не доглядели. Можно ли заметить? Каковы звоночки послеродовых депрессий, как долго могут длиться эти состояния?

— Беременность, роды — серьезный стресс для организма женщины. Это фактор, который может ослабить эмоциональную и психическую сферу. Кто-то преодолевает проблемы, у кого-то есть ресурс, а у кого-то этого ресурса нет. Должны помогать родственники. Если родственников нет, то те, кто рядом, например социальные участковые. При женских консультациях или поликлиниках нужны психотерапевтические кабинеты.
Конечно, депрессию можно не увидеть. Внешне это могло никак не проявляться. Но накопилось, и произошел «взрыв».

— Вообще, депрессия — это что? Один из самых популярных диагнозов, особенно в этом году.

— Клиническая депрессия — это симптомокомплекс. Для нее характерны изменения настроения (тоска, печаль), спектр когнитивных расстройств (мысли о том, что всё плохо, нет выхода, «я совершенно обесценен для себя и общества»), моторные, волевые изменения (ничего не хочется, двигательная заторможенность). Конечно, в этом случае требуется медицинское вмешательство, нужно помогать антидепрессантами. Запускать это нельзя, это, в том числе, суицидоопасное состояние.

Актуальна такая проблема, как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Оно развивается спустя какое-то время после момента стресса. Это обратимо, если вовремя начать лечить, не довести до серьезных состояний. Наш кризисный центр имеет опыт работы с посттравматическими расстройствами, которые связаны с тяжелыми стрессами. Это трагедии с боингом, с «Хромой лошадью». Они успешно работают с такими пациентами. До сих пор многие из них находятся в поле зрения.

— События пары последних лет… Не увеличилось ли резко количество тех, кто обратился впервые за психиатрической помощью?

— Во-первых, не все обращаются. Во-вторых, многие прибегают к услугам частных специалистов. Природа человеческая так устроена, что мы умеем компенсироваться. Для разных людей требуется разное количество времени, разные усилия, разные ресурсы. Кто-то умеет быстро затягивать психологические ранки, у кого-то такие возможности менее развиты. Этому надо научиться.

— Кто этому учит? Столько в соцсетях мошенников: давайте развивать позитивное мышление! Говорят, что надо учить финансовой грамотности. Мне кажется, психологической грамотности тоже надо учить.

— Совершенно верно. И одна из главных задач — именно грамотная профилактика. Сделать при ЗАГСах школы обучения взаимоотношений в семье, школы родительства при женских консультациях, в учебных учреждениях.

Конечно, пока на эти цели совсем мало времени и ресурсов, пока решаем насущные и стратегические проблемы большой психиатрии. До пандемии успешно был реализован пилотный проект по работе психологов при обычных поликлиниках. Результаты были очень хорошие.

— Не стало ли вам сложнее лечить пациентов в связи с санкциями? Фармакологический вопрос — «Селектры» нет в аптеках, вообще исчезла.

— В психиатрии механизм действия препаратов один и тот же: воздействие на те или иные медиаторы. Более селективные, менее селективные, но механизм один и тот же. Мы можем взаимозаменять их. Льготникам выписываем лекарства бесплатно. Если есть необходимость в каком-то конкретном препарате, пишем обоснованную заявку в Минздрав, закупают для конкретного пациента препарат.

Отечественные аналоги есть. По механизму действия у нас всё есть. Понятно, где-то больше, где-то меньше, но пока удается с этим справляться.

— Вот такая проблема. Человек, например, совершивший убийство близкого, из-за психиатрических проблем, помещается в больницу, но ведь через какое-то время он оттуда выйдет. И вернется в свой дом, к своим родным, которые его боятся. Как им жить с ним дальше?

— Всё индивидуально. Просто так не выпишут. Выпишут только тогда, когда будет убеждение, что психическое расстройство купировалось, он перестал быть опасным. И даже если он выписывается, то на принудительное амбулаторное лечение.
Срок нахождения в стационаре зависит только от состояния пациента.

— Шизофрения излечима или нет?

— Шизофрения — это эндогенное расстройство: внутри мозга на клеточном уровне происходят процессы, которые меняют поведение, мыслительный процесс, эмоции. Поменять клетки мы не можем. Но наука развивается. Психогенетика сможет поднять психиатрию на другой уровень. Может быть, другие лекарственные препараты появятся.

Сегодня мы можем говорить о ремиссии. Понятие «нервные клетки не восстанавливаются» уходит из обихода. Есть препараты с нейропротективным эффектом, они развивают нервную сеть, когнитивные навыки: память, внимание, психические процессы, которыми мы пользуемся в обиходе.

— Как нам всем не сойти с ума в непростое время?

— Очень полезно читать вслух, например. Это тоже развивает нейронные связи. Это всё полезно, чтобы ресурс наш внутренний был обширнее. Чтобы в случае необходимости, в случае стрессовой ситуации мы могли им воспользоваться. Этих связей должно быть больше, и они должны быть активными, задействованными.