Пять пандемий чумы, семь — холеры. Человек победил только натуральную оспу

— Ирина Викторовна, какая первая эпидемия была на нашей территории самая первая, с чего началась их история?

— Трудно говорить конкретно о Пермском крае, потому что первые эпидемии начались еще до нашей эры, когда территории Прикамья как таковой не было. Правильнее говорить об эпидемиях и пандемиях в глобальном мировом масштабе. Они сопровождают человечество с далекого прошлого — 1200 лет до н.э., тогда была зафиксирована первая эпидемия чумы в глобальном масштабе.

Человечество пережило пять пандемий чумы. Очень страшное явление, опустошались целые города, территории, регионы. Каждый второй-третий умирал, потому что средств защиты не было. Чисто эмпирически народ пришел к тому, что эпидемия прекращается, если начинаются изоляционные мероприятия. Поэтому выставляли информационные доски о том, что здесь карантин. На территорию никто не мог зайти.

Человечество пережило семь пандемий холеры. Причем первые были очень тяжелые, с высокой летальностью, погибли десятки миллионов жителей. Холера часто приобретает характер эпидемий и пандемий, потому что она связана с загрязнением воды: пьем все, купаемся в большинстве, риск распространения высок.

Наверное, надо вспомнить о натуральной оспе. Эпидемия, которая поразила в свое время многие страны, смертность была колоссальной. Все было направлено на то, чтобы найти средства борьбы с инфекцией. Тогда в странах Востока, в частности Китае, началась вариоляция (рискованная практика введения людям небольшого количества живой натуральной оспы для защиты их от болезни, впервые применена в Англии в 1721 году, — Properm.ru), когда пытались носить одежду умерших от натуральной оспы людей. Проходило бытовое проэпидемичивание.

— Фактически первая вакцинация?

— Прообраз вакцинации. Путем наблюдений народ стал искать те меры, с помощью которых можно было бы распространение ограничить. Вообще, эпидемия, пандемия — ни что иное как степень интенсивности той или иной заболеваемости. Мы говорим об эпидемиях, когда инфекция распространяется в рамках одной страны. Говорим о пандемии, когда есть три признака: интенсивность выражения, когда задействованы интересы большинства человечества в глобальном масштабе, высокая патогенность вируса или бактерии, то есть смертность высокая, нарушаются демографические показатели, третья позиция: когда проходит пандемия, вирус или бактерия остаются циркулировать на той или иной территории. Это признаки пандемии. Основной признак — пространственная характеристика, то есть планетарное распространение инфекции, когда задействованы многие континенты, страны и т.д.

Если говорить об условиях сегодняшнего дня, глобализация, к которой мы сегодня пришли, задействовала все стороны нашей жизни: экономическую, культурную, научную, политическую, правовую (когда международное право превосходит национальные аспекты). Все это способствует широкому распространению инфекционных заболеваний. В условиях глобализации наши инфекции путешествуют вместе с нами по всему земному шару.

— Мы видим, что возвращаются корь, холера. Мы считали, что можем управлять инфекциями, оказывается, что нет. Насколько они управляемы? Насколько понимаем их?

— Микроорганизмы очень пластичны, естественно, они приспосабливаются в любых условиях. Конечно, управлять заболеваемостью с каждым годом становится все тяжелее и тяжелее, тем не менее мы это делаем. Наверное, здесь надо прежде всего разграничить два понятия: ликвидация и управляемость инфекции, ликвидация — когда циркуляция вируса как биологического вида в природе исчезает.

Единственный яркий пример, когда добились именно ликвидации — натуральная оспа. В 1977 году был зарегистрирован последний случай натуральной оспы на планете. В 1988 году установили факт исчезновения натуральной оспы. В 1983 году в СССР пошли на то, чтобы отменить профилактические прививки. Мы благодарны прежде всего британскому ученому XVII века Эдварду Дженнеру, который считается основоположником вакцинопрофилактики — его идея защититься вируляцией от натуральной оспы. Она, конечно, сработала.

Уже в ХХ веке в ликвидацию натуральной оспы в мировом масштабе СССР внес очень большой вклад. Мы были инициаторами, около 70% вакцины, с помощью которой она была ликвидирована, сделано в Советском Союзе.

И даже сегодня, когда ликвидировали натуральную оспу, вирус оставлен в двух лабораториях мира — США и Россия. Вирус сохраняется на случай применения противником бактереологического оружия, на случай, если мутирует вирус обезьян (он родственен вирусу человека).

— И в природе он все-таки есть?

— Родственный. Начали разговор с того, что микроорганизмы очень умные, поэтому они могут мутировать. Не исключена ситуация, что появится какой-то штамм, который будет патогенен для человека. И чтобы сразу могли запустить производство, запас вакцин должен быть.

Все другие попытки ликвидации инфекций пока не реализованы. Мы занимались ликвидацией полиомиелита. В глобальном масштабе его не ликвидировали. В ряде регионов (Европейский, Американский) ликвидирован, но до сих пор полиомиелит регистрируется в Турции, Пакистане.

С корью отдельный разговор, но здесь другая позиция, потому что по кори ставили задачу не ликвидации, а элиминации, то есть освобождения популяции. Элиминация — когда циркуляция возбудителя исчезает в одной стране. Поскольку живем в ситуации глобализации, риски заноса существуют. Когда сертифицируем территорию, что она свободна от кори, когда у нас свой эндогенный штамм прекратил свое существование. К сожалению, коревая инфекция поддается очень плохо. Уже неоднократно переносили сроки элиминации, все-таки надеемся с ней однажды справиться.

Дифтерия, ее история. Тоже взяли курс в 1978 году на ликвидацию дифтерии как таковой, восемь лет жили без нее. Тем не менее в 1995 году возникла эпидемия дифтерии, заболели тысячи, где-то в пределах шести тысяч человек потеряли в эпидемию дифтерии. Это, конечно, в какой-то мере наши ошибки, потому что имея прекрасный препарат «Дифтерийный анатоксин» допустили ситуацию, вовремя не изменив схему иммунизации.

Можем ли управлять инфекциями? Да, но не всеми. Есть инфекции дыхательных путей с воздушно-капельным механизмом передачи. Управлять этими инфекциями можем только с помощью вакцинопрофилактики: воздушно-капельный механизм передачи инфекций очень активен. Проехали в трамвае, поговорили — инфицировались. Рвать механизм крайне тяжело — в идеале нужно заставить всех замолчать.

— То есть карантинные меры — превентивная история?

— Неправильно будет говорить, что карантинные меры совсем не работают. Все зависит от типа инфекции. Если карантинные или ограничительно-изоляционные меры при кишечной инфекции, проще бороться. Что касается воздушно-капельных инфекций, они тоже работают. Эпидемия продолжается, эпидемия развивается, но ее интенсивность будет меньше, потому что заболеваемость развивается, когда есть источник инфекции. При коронавирусе источник налицо.

Воздушно-капельной инфекцией управлять чрезвычайно сложно. Но изоляционно-ограничительные мероприятия, которые сегодня внедрили по территории всей России, смогут скорость процесса ее распространения от человека к человеку уменьшить. Тем самым сократить число заболевших. Самое главное в этих условиях не допустить летальных исходов. Я считаю, что говорить о том, что должны работать на снижение заболеваемости неправильно, потому что сейчас для нас важнее выявить источники инфекции и изолировать их распространение — то, что сегодня делаем, когда говорим о домашнем карантине.

— Имеет ли место точка зрения (по любой инфекции), что все равно надо дать возможность человеку ей переболеть, чтобы появилась иммунная память, чтобы иммунитет научился взаимодействовать с ней?

— Вы знаете, я, отвечая на вопрос, приняла сторону, что лучше защититься, чем переболеть. Почему лучше защититься? Инфекции непредсказуемые. Осложнения, риски летального исхода значительно выше. Конечно, небольшие риски есть и при иммунизации, но они на порядок ниже и по заболеваемости, и по летальным исходам. Я считаю, что антипрививочников породила сама вакцинопрофилактика. Благодаря ей сегодня не видим тяжелых случаев, летальных исходов. И наша психология такова: если нет, значит, можно и не прививаться. Но история показывает: отказались от вакцинопрофилактики в Японии, тут же пошла вспышка. Общество наше вакцинозависимо, нам, по сути дела, здесь ничего не сделать.

— Если говорить о философии вирусов и эпидемий, их психологии, по большому счету мы учимся от природы, в том числе от вирусов — конкуренции, глобализации. Это так?

— Я думаю, что вся история существования человечества связана с инфекционными болезнями. И на ближайшие столетия, я думаю, будем наблюдать рост инфекционных заболеваний. Сегодня — индикатор демографических процессов, происходящих как в мире, так и в отдельно взятой стране, потому что именно инфекционные болезни определяют смертность, состояние здоровья людей. Риск растет с каждым годом. С точки зрения конкуренции, в сравнении с вирусами люди — очень осторожны и неэффективны.

С одной стороны, боремся с инфекциями и увеличиваем продолжительность жизни. Сегодня принимаем программу Life-course immunization, когда вакцинируем на протяжении всей жизни. Мы идем к этому, чтобы увеличить продолжительность жизни людей. С продолжительностью жизни у нас резко увеличивается число лиц пожилого возраста. По сути дела, на середину 21 века по статистике каждый пятый будет старше 60 лет. Не говоря об экономических последствиях, это когорта лиц, которые на 80% будут иметь хронические заболевания. Значит, они подвержены наибольшему риску, значит, они будут давать тяжелые осложненные формы и летальные исходы. Это неизбежно.

Вторая позиция. Вы говорите, может, стоит научиться с ними уживаться, пусть люди болеют. Что мы наблюдаем сегодня? У нас большая проблема борьбы с инфекциями связана с оказанием медицинской помощи в стационарах. Микробов, циркулирующих в больницах очень много. Нет ни одной, где нет риска их возникновения. Риски будут всегда в любой медицинской организации.

Мы должны не допустить риск формирования инфекции с высоким патогенным потенциалом за счет конкуренции микроорганизмов между собой. Мы его называем «госпитальный» штамм. С госпитальным штаммом сосуществовать не можем, должны его вовремя найти, принять меры к управлению эпидситуацией. Должны воздействовать на риск. Я соглашусь, что микробы разные, есть микробы с большим патогенным потенциалом, с которым жить не сможем, а есть с малым, за счет чего идет проэпидемичивание общества путем взаимодействия популяций людей и микроорганизмов.

Пермский край эндемичен по клещевому энцефалиту. Если посмотрим восприимчивость к инфекции нашего населения и той территории, где нет клещевого энцефалита, мы менее восприимчивы, потому что проэпидемичились. Второй пример: врачи-инфекционисты, которые всю свою сознательную жизнь работают с инфекционными больными.

— И легко переносят инфекции.

— Конечно, потому что, встречаясь с малыми дозами, они проэпидемичиваются, приобретают иммунитет. Возвращаясь к вакцинопрофилактике, сегодня основной мере управления инфекционной заболеваемостью, и ее проводим дифференцированно. Основная идеология по вакцинопрофилактике: не массово защитить население, а привить тех, кто даст летальный исход и тяжелые клинические формы.

При большинстве инфекций сегодня прививают группы риска. По пневмококовой инфекции, пневмонии — одна из причин в структуре смертности пожилых людей и детей раннего возраста. Уже потом, в зависимости от того, как дальше пойдет, двигаемся, отталкиваясь от финансовой возможности, от восприимчивости.

Сейчас мир на пороге ожидаемого неблагополучия по менингококовой инфекции в силу ее цикличности. Мы понимаем, что должны упредить летальный исход в группе риска — среди детей и среди взрослых.

— Почему 90% антиутопий, фильмов и книг-антиутопий (прогнозов будущего) связывают глобальные проблемы именно с эпидемиями, ни с чем-то другим. Если инопланетный разум, то заносящий эпидемию. Почему человека сопровождает страх? Именно он кажется самым опасным?

— Наверное, не просто страх, а страх, имеющий реальное основание. Вся история человечества сопровождалась эпидемиями. Даже если возьмем наше время, то и сегодня инфекции имеют всю ту же цикличность: общество проходит высокий уровень заболеваемости, наступает проэпидемичивание популяции, потом у людей формируется иммунитет, инфекция уходит на какое-то время — идет межэпидемический период, потом идет новое накопление «горючего материала» и повторяется эпидемия.

При большинстве инфекций накопление — достаточно большой период: туберкулез 25–28 лет, менингококовая инфекция 20–25 лет и т.д. Возврат инфекций все равно идет. Я думаю, что этот процесс не закончится никогда. Справимся с одними инфекциями, придут новые инфекции за счет мутаций (та же самая коронавирсуная инфекция). Сейчас ждем пандемию гриппа, мы ее все равно прогнозируем, хотя в 2009 году она уже была объявлена ВОЗ как пандемия, но уровень интенсивности был очень низкий.

С точки зрения исторических процессов: видим на протяжении истории человечества, что эпидемии всегда сопровождают глобальные катаклизмы. Есть циклические процессы, связанные с биологическим фактором развития человечества. Сейчас с коронавирусом сработал биологический фактор, какой уж он — искусственный, естественный — пока не хочу говорить, есть разные точки зрения, но биологический фактор, не социальный.

Эпидемия дифтерии 1995 года — сработал только социальный фактор, потому что пошли отказы от прививок, «горючий материал» создался, возникла эпидемия. Какие-то войны, терроризм, рушится инфраструктура, те же водопроводы и канализация — включается социальный фактор и начинается процесс распространения инфекции.

Наверное, причинами возникновения эпидемий являются биологический фактор, связанный с мутациями, антибиотикорезестентностью, которую сами заработали беспорядочным их применением. Плюс социальный фактор — миграция, глобализация, катаклизмы, которые происходят.

— Какие инфекционные заболевания были свойственны нашей территории и почему?

— Не думаю, что здесь специфика. Все-таки мы — часть Российской Федерации. Аналогичная ситуация была по всем территориям. Региональные особенности есть, везде есть свой социальный фактор. У нас отличается водоснабжение, канализация. Мощнейший фактор — организация здравоохранения, в целом, хотя работаем по одним программным документам, но технологии, пути, тактика у всех разная.

Можем говорить только о природно-очаговых инфекциях, здесь да. Ландшафт нашей территории — природно-климатический, клещевой энцефалит, туляремия, а так я бы не выделила, что касается аэрозольных инфекций, кишечных.

— Мы остаемся горящим регионом по ВИЧ-инфекции. Есть на территории Российской Федерации регионы, которым удалось затормозить пандемию, нам это не удается уже на протяжении 20–30 лет. Почему именно в нашем регионе так происходит?

— Я не могу вам ответить на этот вопрос, хотя в свое время, когда эпидемия ВИЧ-инфекции на нашей территории началась, мы работали в специально созданной группе, куда вошла наука, органы УВД, здравоохранения, культуры. По специально разработанной программе пытались найти причины, условия, способствующие массовому распространению. Факторы были найдены.

— Какие факторы?

— Даже на территории Пермского края в отдельных территориях они разные. Если это Пермь, здесь в большей степени недостаток работы силовых структур (выявление наркотических притонов и т.д.). Если был другой район, там основная детерминированность была обусловлена недостатками работы образовательной среды, когда в школах были психологи и врачи, но не было воздействия на поведение школьника.

Проблема очень сложная, поэтому разложить ее по полочкам очень сложно. В данной ситуации надо активизировать работы всех служб, которые задействованы в профилактике. Вторая позиция — по ВИЧ-инфекции у нас идет рост заболеваемости за счет туберкулеза. Поскольку наша территория является неблагополучной, у нас слишком большой контингент ГУФСИН, может быть этот фактор повлиял. Все на уровне гипотезы. Здесь должна быть выполнена хорошая работа на основе доказательной медицины, чтобы разобраться в причинах.

Мы не можем однозначно сравнивать территории, потому что уровень выявляемости ВИЧ-инфекции разный. Здесь завязано на диагностике. На одной территории активно выявляем, а вторая ограничивается только обследованием тех, кто сам обращается. Статистика вещь хитрая.

— А какие уроки нужно извлечь вообще из всего опыта, истории эпидемий? Какие самые важные для человечества и каждого в отдельности можно сделать выводы?

— Если говорить по отдельному человеку — для каждого из нас — наверное, каждому, кто попадает в условия распространяющейся эпидемии, важно понимать, что жить в обществе и быть свободным от общества не можем. Если сегодня вводятся изоляционно-карантинные мероприятия, они направлены на то, чтобы ограничить скорость распространения. Коронавирусная инфекция все равно будет распространяться.

Что касается сообщества в рамках одной страны, я думаю, что переход на рискоориентированные технологии только начинается, когда пытаемся сегодня управлять эпидемической ситуацией не через заболеваемость (потому что она разная на территориях, зависит от многих факторов, прежде всего, выявляемости), а через риски. Если будут внедрены технологии, наверное, в большей степени сможем упреждать эпидемии, чем бежать за ними и тушить пожар.

Грамотная работа с распространением информации. Сама истерия работает на восприимчивость к инфекции в том числе. Если популяция начинает истерить, начинаются метания, начинается очаг в голове, все это повышает восприимчивость.

Развитие здравоохранения на сегодня на таком уровне, что мы в состоянии максимально предупредить тяжелые осложненные формы и летальные исходы при любой инфекции. Я думаю, что касается предупреждения летальных исходов, должны справиться. Распространение — да. Мы не должны ждать, что завтра все закончится. Конечно, процесс пойдет, две-три недели будет нарастать, а потом потихонечку начнет уходить сам, а мы ему поможем карантинными мероприятиями.

— Вы говорите, что неправильно подается информация, раздувается истерия, а как о них по-доброму рассказывать?

— О микробах? Можно подавать материалы так: все плохо, завтра все умрем, завтра конец света и т.д. Вторая подача информации: что такое коронавирус? Эпидемия, обусловленная новым вирусом, но ведь с этими эпидемиями вирусных инфекций встречаемся ежегодно. Мы ежегодно переживаем сезонный грипп.

Если разберем вирус гриппа и вирус коронавируса, хотя мало о нем знаем, но уже какие-то научные наработки есть, скорость распространения коронавируса значительно ниже, чем скорость распространения гриппа. Возьмем вторую позицию: патогенный потенциал вируса. Патогенный потенциал вируса гриппа тоже намного выше, чем патогенный потенциал коронавируса. В этой ситуации нужно принять спокойную позицию. Выстроить свой менталитет таким образом, что все-таки мы сами творцы своего здоровья, те меры, которые нам сегодня предлагают, надо выполнять.

— А как убеждать людей выполнять все меры?

— Это очень тяжелая проблема, которую надо решать. Сейчас принимается документ «Стратегия развития вакцинопрофилактики» до 2035 года, в формировании которого мы тоже принимали участие. Отсутствие приверженности вакцинопрофилактики обозначено ВОЗ в числе десяти глобальных проблем.

— Говорят про заговор фармкомпаний?

— Насчет заговора я бы не сказала. Есть факты, против которых возразить не можем. Сегодня отказываются от профилактических прививок прежде всего из-за недостатка информации, выстроенной на фактах, на доказательной медицине.

Это неверные знания, которые сформировались среди населения за счет социальных сетей, интернета, того, что мама где-то услышала, пересказала — бытовой уровень получения знаний. Первая задача, которую должны решить — бытовые знания перевести на язык доказательной медицины, знания экспертов.

Здесь спотыкаемся второй раз, потому что, к сожалению, все социологические опросы, которые проводятся, говорят, что для большинства людей все-таки ведущим и значимым мнением является мнение медицинского работника. А медицинские работники, к сожалению, не всегда привержены вакцинопрофилактике тоже, поэтому после первой задачи встает вторая: обеспечить приверженность к вакцинопрофилактике медицинских работников.

Почему она недостаточна? Потому что опять информированность недостаточна, потому что программы подготовки студентов медицинских вузов тоже требуют коррекции, потому что число часов, отведенных на такую значимую меру, как вакцинопрофилактика, недостаточно. Такая ситуация и на педиатрическом факультете, который, в основном, занимается вакцинопрофилактикой, и на лечебном факультете. Достаточного уровня знания дать будущим врачам сегодня не можем.

Правовая основа. О ней тоже сегодня мы должны говорить. Я стою на позиции, что каждый из нас должен принимать решение сам: хочу прививаюсь, хочу не прививаюсь. Просто вся наша работа должна быть направлена на то, чтобы человек сам осознал необходимость прививки. Она должна быть осознанной необходимостью каждого. Должны быть введены ограничения. Допустим, мама отказывается от прививки. Можешь отказаться, но тогда ты не можешь вести своего ребенка в детский сад или школу. Не даром говорят: свобода каждого человека заканчивается там, где начинается свобода другого человека. Ради бога, у тебя есть такое право, ты не прививайся, у тебя есть вариант дистанционного обучения, частного обучения дома.

Вторая позиция. Если заболел не привитый ребенок, мама не должна получать выплаты по больничному листу. Вам предлагали — вы отказались, значит, за счет собственных средств. Есть страны, где более жесткие меры, где вводится штраф за отказ от прививки 400–500 евро, есть тюремное заключение до 6 месяцев. У нас пока этих мер нет. Что касается медицинских работников, я считаю, что если врач не просто сам не привержен, а вместо того, чтобы убедить пациента, что надо прививаться, он говорит: «Не делайте глупостей — не прививайтесь», наверное, такой врач не может иметь права работать.

— Как нам существовать в этих условиях, в ситуации небезопасного вирусного мира? Не зря те же компьютерные программы называют вирусами — вокруг нас все плохое — вирусы. Как человеку остаться в своем уме и выжить?

— Сложный вопрос, конечно. Во-первых, в обществе наметилась тенденция к здоровому образу жизни. Это замечательно, мы долго к этому шли. Чем больше людей будет заниматься собой, тем больше будет устойчивость популяции. Тогда будем помогать справиться с инфекцией только части лиц с хроническими патологиями, которым надо помочь: длительно и часто болеющий ребенок, который сам не справится, ребенок, находящийся на длительной терапии, ему надо помогать. Надо вычленять группы риска, в зависимости от той или иной инфекции, тех или иных средств, которые есть, помогать людям. Наверное, только так.