«Легко все исправить, но никому не хочется». Большое интервью о медицине с пермским врачом-реаниматологом

Про СМИ, преследования врачей и пациентов-«потребителей»

— Понимаете, у нас беда в том, что наказывают не за то, как лечат, а за то, как пишут. Все сведено к формальному подходу. Доверия к медработникам нет. Отсутствие доверия к медицинским работникам поддерживают и ваши коллеги. Сколько раз я слышал по телевизору: «Врачи убийцы!», «Белые халаты замучили» и так далее. СМИ кричит об этом, а люди слушают и выводы из этого делают. А сколько примеров вы можете привести мне, когда на первой полосе было бы напечатано что-нибудь вроде «Врача обвинили, а он оказался не виновен» или «Снова подвергли сомнению добропорядочного доктора»?

Первый вывод: врачи — враги, которые пытаются замучить до смерти пациентов. Второй вывод: обращайтесь в суд и отсуживайте что угодно. Постоянно приходится сталкиваться с жалобами пациентов. Например, была такая жалоба: ребенок родился тяжелый, с кровоизлиянием внутрижелудочковым (в головном мозге). Мама слышит слово похожее на желудок, а дальше появляется жалоба, что врачи сделали постановку зонда настолько плохо, что проткнули желудок. Мама, не понимая, на что жалуется, уже пишет в Министерство. А врачам надо вот это всё комментировать.

Полгода назад пришел с работы домой после суток отдыхать. Только уснул — звонок, вызывают обратно на работу, так как пришел следователь с родителями одного из моих пациентов арестовывать меня «за попытку убийства». Так мне передали коллеги. Счастье в том, что всё наше отделение оснащено видеокамерами. Каждый шаг просматривается с трех сторон, ведется видеозапись. Следователь просмотрел видеозаписи, где увидел, что все было сделано согласно стандарту оказания помощи, после чего взял объяснительную записку и ушел. Вопрос был решен. А если бы не было видеокамер?

— Проверяли бы документацию.

— Сказали бы, что подделка, потому что мама, являясь свидетелем, говорит, что на её глазах пытались это сделать. Понимаете, когда женщина родила очень тяжелого ребенка, который при смерти, её нельзя осуждать. У нее стресс, у нее мир рушится. А вот кому больше верить это вопрос.

Иногда, конечно, случаются какие-то осложнения при манипуляции. Доктора посадили за то, что при проведении пункции он, якобы, повредил вену. Якобы повредил! Мнения экспертов разошлись: одни говорят, что это невозможно, другие говорят, что даже если повредил, это входит в перечень осложнений при процедуре. У нас же почти все вслепую. Скажем, постановка какой-то подключичной вены. Вена спрятана за ключицей, чтобы ее поставить, мы заводим иглу, верхушка легкого тут же, мы стараемся верхушку опустить, но есть вероятность уколоть верхушку легкого — это осложнение при манипуляции. Сейчас получается, что, если доктор случайно уколол верхушку легкого, то за это надо посадить как за непредумышленное нанесение тяжкого вреда. Хотя это осложнение при манипуляции.

— Это не ошибка?

— Все сведено к тому, что осложнения, которые могут быть при той или иной манипуляции, приравняли к врачебной ошибке. Это беда, что докторов садят за то, что потенциально может происходить при оказании помощи.

— Это зависит от врача?

— От его квалификации.

— В какой степени?

— Если это доктор, скажем, многопрофильного стационара, где он проводит эту манипуляцию каждый день по два-три раза, у него рука набита.

— То есть манипуляция пройдет скорее всего без осложнений?

— В 99% все без осложнений. А если это доктор первый раз за год делает? Не было таких пациентов, но делать надо? Отказать он не может, вызвать другого нет времени — он один в стационаре. Он заведомо знает, что может быть это осложнение, он идет на процедуру, потому что надо спасать жизнь. И он получает это осложнение. Делает все, что необходимо, все манипуляции, чтобы избежать последствий, а ему все равно это вменяют за ошибку, его садят. Абсурд.

В принципе странно давать ход уголовному делу доктору при оказании помощи за любые осложнения даже ошибки, которые были допущены не по злому умыслу. По той простой причине, что доктор идет помогать.

Возьмите Национальное руководство и посмотрите, там прописаны все заведомые осложнения которые могут возникнуть. Вот за эти осложнения нельзя наказывать доктора, ни при каких условиях. Можно привлечь к административной ответственности, лишить категории, но никаких уголовных дел, в принципе, быть не должно.

Очень часто бывают осложнения, связанные и с индивидуальными особенностями. Доктор-анестезиолог, оказывая помощь, получил анафилактическую реакцию на обезболивающий препарат. Доктора засудили, дали срок со словами: «Почему не отправил кровь пациента, чтобы определить, даст ли он эту реакцию?» Но я не знаю, дадите ли вы анафилактическую реакцию на новокаин или не дадите. На пенициллин? Вы говорите, что никогда аллергии не было. Вы дадите анафилактическую реакцию — доктора засудят, хотя никто ничего не знал.

— Я думал, что все проверяется перед операцией.

— Невозможно проверить аллергическую реакцию на все медикаменты. У нас операций только в одной больнице столько, что на все медикаменты проверить не хватит никаких денег, никаких лабораторий.

Если бы в медицинской документации были бы сведения о наличии у пациента анафилактической реакции на пенициллин, а врач бы всё равно ввел этот препарат, то это врачебная ошибка, потому что он был предупрежден, он знал, что пациент точно даст данную реакцию, но допустил ошибку. Но когда никто ничего не знал, а пациент отрицал, за что судить доктора?

— Я правильно понимаю, что это все может привести к тому, что врач может просто отказаться от проведения манипуляции, чтобы не брать на себя ответственность?

— Если можно отказаться от проведения какой-то манипуляции, зная риски, то уже сейчас отказываются. Если есть возможность отказаться, помощь никто оказывать не будет, уже сейчас! Уже к этому привели медицину.

— Из-за страха уголовного преследования?

— Да. Очень много жалоб идет от пациентов-«потребителей». К чему это все привело? Это привело к тому, что, во-первых, идет отток грамотных специалистов из профессии, а во-вторых, доктора уже сейчас разговаривают с пациентами как с потенциальным источником жалоб, а, следовательно, между врачом и пациентом доверия нет.

— Про пациентов-«потребителей». Наверное, они представляют условную цепочку: есть налоги, а есть бюджетное финансирование медучреждений.

— Они эту цепочку представляют, в связи с чем делают вывод: раз услуга не соответствует, скажем, заявленным требованиям, то вы нам должны заплатить за нее. Люди забывают, что медицина это не математика и индивидуальные особенности пациента не всегда можно просчитать. Есть пациенты, которые пытаются разобраться в причинах осложнений, что-то ищут, но есть те, кто просто пытается зарабатывать на медицине, на докторах. Сейчас появилось целое бизнес-направление в юридической среде: если вас обидели в больнице, обратитесь к нам, мы всех засудим. Медики об этом знают. В центральных регионах сейчас чуть ли не в самих стационарах организуются точки — «при выписке обращайтесь к нам».

— Чего больше всего боится врач, реаниматолог в том числе, — уголовного преследования или потерять пациента?

— От доктора зависит. Оба вопроса острые, зависит от личностных качеств. Если специалист сверхосторожный, тогда — уголовного преследования. А есть те, кто идут выполнять манипуляции, которые не входят в стандарт, спасают жизнь, потом за это получают. Провел врач трахеотомию задыхающемуся человеку на улице, потом этот же человек его засудил за то, что у него шрам на шее остался — и это реальный случай. Поэтому тут по-разному.

У меня тоже был случай. Проходил по гипермаркету, увидел, что девушке стало плохо, лежала в крови. Я помощь оказал, но первая мысль, которая у меня была — пока никто не знает, что я здесь, уйти. Я подошел, но мысль была. Вот до чего доведены специалисты.

— С нового года наши протоколы по юридической силе стали приравниваться к приказу. До нового года они носили рекомендательный характер. Однако, протоколы существуют не на все нозологии (нозология — учение о болезнях и их классификации — Properm.ru), да и некоторые из тех, которые написаны, требуют доработки и исправлений. У нас часто протоколы пишут люди, которые имеют сомнительное представление о конкретном заболевании, а руководствуются документами европейских коллег, забывая, что материально-техническая база наших больниц отстает. Понимаете, юридическая часть это самая больная тема в медицине.

— Ответственность врача за несоблюдение этих протоколов была и до нового года?

— Да, была.

— Но они носили рекомендательный характер?

— Абсурдность заключается именно в этом. У нас есть ряд регламентов, которые противоречат друг другу, имеют разные нормы, разные показания.

— Это же проблема.

— Это проблема, мы привыкли к этой проблеме, мы ее уже не вскрываем — ее никто не слышит.

Про обучение специалистов

— Есть еще одна бомба замедленного действия, которая подорвет медицину с 2021 года. Так называемая, аккредитация. Что такое аккредитация? Специалист должен заработать определенное количество баллов (в рамках системы непрерывного медицинского образования — Properm.ru). То есть за основу взята западная система здравоохранения. Но наша страна отличается от западных очень большой территорией. Доктор из какой-нибудь районной больницы теперь должен ездить на конференции, чтобы получать эти баллы. Большинство специалистов просто не пройдут эту аккредитацию в силу объективных причин.

— Почему? Потому что они просто не доберутся до этих конференций?

— Да, не доберутся. Никто не оплачивает проезд. Все за свой счет. У больниц нет денег.

— Край, федерация?

— В этом и беда, что люди осуждают докторов за плохое оказание помощи, но при этом доктора не имеют возможности обучаться. А с учетом того, что зарплата у ряда докторов от 15 тыс. рублей (на ставку), а ставка это полный рабочий день…

— То есть у врачей либо нет возможности выехать, либо нет мотивации ездить за свои деньги?

— Естественно, на зарплату еще нужно дожить до следующего месяца. Если это крупный центр, Пермь, тут еще можно как-то изыскать средства и возможности съездить. Если это, например, Частые, Ныроб, если мы берем отдаленные районы, у специалистов нет ни физической, ни материальной возможности выехать.

Более того, им нужно каждые пять лет приезжать в Пермь на повышение квалификации. Тут я ничего не хочу сказать, у нас есть прекрасные специалисты. Но многие кафедральные работники не работают в практическом здравоохранении, однако учат тонкостям медицинской науки именно они.

Когда я выхожу из отпуска, очень часто дергаю своих коллег, потому что есть нюансы в работе, которые забываются. Постоянно консультируемся друг с другом, день-два-три прошло — влился. А если человек 15–20 лет не лечит? Работает только на кафедре, только по книгам. Читает какие-то статьи неизвестно какого качества. На западе наши статьи вообще не признают, потому что западные коллеги говорят, что в России практически нет науки. У нас, например, много препаратов, которые на западе считаются «с отсутствием доказательной базы», а у нас их необходимо назначать.

— Что делать с этим?

— Легко исправить, но никому не хочется. Это минимальные поправки к закону. Большую часть проблем легко исправить, но это должен кто-то захотеть.

Про пока еще государственную медицину, ТФОМС и «писанину»

— Медицина — то немногое, что осталось у государства (мы не будем сейчас трогать вооруженные силы). Медицина — это громадный финансовый поток. Чтобы хоть как-то «навести порядок» были введены так называемые ОМС — страховые компании. Никто не выиграл, все проиграли. У ОМС основная функция — это штрафовать, однако, зачастую эксперты не разбираются в лечебном деле, а смотрят только формальное соответствие истории болезни. Они любят штрафовать, например, за «лишние анализы», то есть, если пациент поступил с панкреатитом, то лечить у него любое другое заболевание нельзя, потому что поступил по другому диагнозу.

— Нецелевое расходование?

— Да. Штрафуют за исправление орфографических ошибок в истории болезни, в том числе на лицевой стороне. За то, что доктор взял не в те сроки какой-нибудь анализ, даже если этот анализ для диагностики и лечения вообще не нужен, он ни на что не влияет, но он прописан в стандарте оказания помощи. Формально должен был сделан? Должен. Не сделал — все, штраф 200–400 тыс. с больницы. Кто-то может и выиграл, но не пациенты с врачами.

Дальше что происходит. Начинают загружать медицину бумагами. На самом деле эти бумаги никому не нужны, ни пациентам, ни докторам. У меня, скажем, операция 15–20 минут. Два часа я списываю наркотики после этой операции. Кому это надо? Неужели в медицине наркоторговля процветает? Разве есть кто-то здравомыслящий, кто так думает? Но ведь кто-то уже довел эту ситуацию до абсурда, разве врачи?

Списать какие-то медикаменты, наркотические анальгетики это большая волокита. К чему это приводит? К сожалению, бывают случаи, когда пациенты жалуются на недостаточное обезболивание, особенно в послеоперационном периоде. Некоторые доктора чтобы не списывать наркотические анальгетики, применяют ненаркотические анальгетики, в связи с чем, пациент становится недостаточно обезболенным. В это я поверю, потому что процедура списания наркотических анальгетиков усложнена. Зачем это все? Для чего? Я даже не говорю о том, что ввели множество никому не нужных документов, в том числе критериев качества оказания помощи. У нас есть протоколы для лечения, стандарты (МЭС) для страховых компаний и критерии качества для проверяющих, а самое смешное что эти документы никак не согласованы между собой. Каких только документов у нас нет. В 2012 году, если ребенок пролежал месяц, история болезни была толщиной в сантиметр. Сейчас, если ребенок пролежал 2–3 недели, история болезни уже 2 см, образно выражаясь.

— Это плохо?

— Это время, которое тратится на оформление. Когда мы одно и то же переписываем в три журнала. Есть даже журнал учета журналов — вот до такого абсурда доходит дело. Зачастую времени из-за этого катастрофически не хватает. Меньше времени становится на лечебный процесс, на осмысление анализов, на разговор с пациентом. Это то, на что пациенты жалуются: мало поговорили, мало объясняли, в основном, сидят и пишут. Как часто бывает в поликлинике: пришли, доктор толком не посмотрел, только писал. А почему доктор только писал? Не задавались вопросом? Кто доктора заставил столько писать? Это вопрос открытый. Доктор ли виноват в том, что его заставили писать? Ему на пациента выделяется 15 минут, а писать надо 20 минут, а еще посмотреть надо.

— Про историю болезни. Разве плохо, что она максимально подробно расписана: все симптомы, все лечение?

— Это хорошо, я не об этом. Я о том, что вводятся бланки «согласие на грудное вскармливание», всевозможные согласия на манипуляции, бланки списания каких-нибудь пустых ампул, журналы учета смены халатов сотрудниками и так далее. Одно и то же действие в истории болезни фиксируется в 3–4 местах, надо вписать в начале, что мы это сделали, в конце расписать, как это сделали, в дневнике указать, как это все происходило, да еще и согласие взять, заверенное свидетелем.

Когда ввели страховые компании, сразу увеличился объем работы. Для страховых — отдельные бланки, отдельная ксерокопия документов, согласие на все, что можно. На что жалуются пациенты? «Мне всунули кучу всего». Не доктор сунул, это приказы, которые заставляют это все «совать» и подписывать. Раньше этого не было, но медицина не была хуже. Если сведут к минимуму уголовное преследование и Минздрав выберет курс на сокращение бумажной работы, то начнет появляться свободное время у специалистов, которое они смогут тратить на общение с пациентами. Либо нужно «раздувать» штат. Скажем, каждому доктору нанимать две-три стенографистки. Они печатают, доктор общается, смотрит, назначает.

— Появление кучи бумаг — это ответная реакция медицинского сообщества, чтобы защититься от каких-то последствий?

— Все правильно. Вопрос в том, почему медицинское сообщество, выполняя добросовестно свою работу, должно защищаться. Если медицинское сообщество защищается, значит, есть от кого защищаться — соперник, враг. Почему в своем же обществе, где мы можем быть друзьями, как только вы узнаете, что я врач, тогда, сразу формируется определенное отношение, во-первых, «расскажи, что у меня болит и почему — ты же врач; у меня собака заболела и так далее», а во-вторых — «да все вы врачи, к вам придешь, только нахамят и помощи не окажут». Ты врач, значит, ты уже попадаешь под какую-то категорию.

— И это заслуга СМИ?

— А кого? Общественное мнение кто формирует? Я о том, что происходит. Сейчас в СМИ раздуваются эти конфликты и скандалы, когда за осложнения дают реальные сроки специалистам. К чему это все приводит? К тому, что опытные специалисты, видя то, что происходит, уходят, уезжают, меняют профессию, у нас и так уже много поликлиник не перекрыто специалистами.

Чтобы перекрыть дефицит кадров специалистами, по логике, надо поднять зарплату, тогда и люди захотят работать. У нас проблема решается иначе: заставляют работать вчерашних студентов, вводят «врачебную повинность» — вы обязаны отработать на участке. Эти специалисты не имеют должного опыта, а их «забрасывают» на участок. Формально дефицит кадров снизился, однако качество оказания помощи намного ли вырастает, когда на участке работает не профессионал, который 20 лет ездит на конференции, повышая квалификацию, а вчерашний студент, который хочет отработать 3–5 лет (сколько обязывают) и уйти в другую профессию? Понятно, что он относится к профессии как к временному обязательному распределению, после которого уйдет. Следовательно, начинает возрастать то, о чем вы говорите, недовольство оказанной помощью и формирование негативного отношения к врачам.

Про статистику, которая не для врачей и о том, всегда ли нужно говорить пациенту о возможных последствиях

— Как вы считаете, врач должен говорить пациенту о возможных последствиях?

— Я считаю, что если специалист сертифицирован, если он хорошо обучен, должна быть степень доверия к нему. Серьезные осложнения, высокие риски должен озвучивать: высокий риск слепоты, инвалидности, паралича, серьезное осложнение — это надо озвучивать обязательно. Пациент должен знать, потому что это его жизнь, это риск. А то, что было из 10 тыс. человек у одного — зачем? Вероятность настолько низкая, что данная информированность приведет только к стрессу, перепугать легко, потом успокаивать приходится.

— Официальная статистика зачастую очень сильно отличается от реальности.

— Я немножко о другом. Официальная статистика — это извращенный особый вид лжи. Задумайтесь вот над чем, во всем мире колоссальный процент госпитальной инфекции, а в России ее не существует. Возьмите статистику, проверьте. Кто причина того, что не существует госпитальной инфекции в России, поищите, откуда ноги растут. Докторам статистика не нужна, на нас статистика никак не влияет, нам без разницы. Вот я как доктор отвечаю за конкретных пациентов. Я знаю, что в Калужской области у заведующего в отделении прошла целая серия сепсисов, его замучили проверками. Вероятней всего, он просто честно отражал свою статистику.

— Завотделением нужна статистика. Главврачу нужна статистика.

— Завотделением не нужна статистика.

— А у него не спросят статистику? Тот же главврач, у которого тоже спросят.

— Спросят, но завотделением общается с пациентами и смотрит им в глаза. Статистика нужна тем, кто не видит пациентов. Статистика нужна тем, кому без разницы, как будет заведующий или доктор выкручиваться в какой-то ситуации. Доктора или завотделением, это те кто на амбразуре, которые всё разгребают, которым надо удовлетворить одних и помочь пациенту.